急性冠脉综合症的诊治进展课件

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1、急性冠脉综合症规范化治疗附一例病例报告张兆国报告内容急性冠脉综合症的概念、发病机制急性冠脉综合症的规范化治疗病例报告CADAnginaPectoris(AP)MyocardialInfarction(MI)StableAPUnstableAPAcuteMIOldMIAcuteCoronarySyndrome(ACS)STEMINSTEMISTEMISTElevatedtypeMINSTEMINonSTElevatedtypeMI冠心病及急性冠脉综合症定义与分类急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征。即指急性心肌缺血引起

2、的一组临床症状，包括ST段抬高急性心肌梗塞STEMI非ST段抬高急性心肌梗塞NSTEMI不稳定型心绞痛UAP4CAD及ACS发生机制内皮功能障碍粥样斑块形成斑块不稳定脂核大、纤维帽薄、破裂血栓形成冠脉痉挛CK-MBorTroponinTroponinelevatedornotACSwithoutpersistentST-segmentelevationACSwithpersistentST-segmentelevationACS的病理变化与心电图表现STEMINSTEMIACS流行病学在美国，每年新发STEMI/NSTEMI病例约60万，复发的病例约32万，发病率维持在高水平近30年来

3、，由于心血管诊疗水平的进步，STEMI和NSTEMI的死亡率（25%-3%）及发病率均显著降低，但最佳临床策略和临床实践间仍存在较大的差距，这一差距使患者并未得到最佳的治疗。在2007年，ACC/AHA修订2005年的治疗指南在2008年，ACC/AHA发布了再灌注治疗措施的实施质量评估和STEMI/NSTEMI患者治疗的质量评估发表于Circulation,publishedonlineNov10,2008ACS规范化治疗（ACSGuideline)ACC/AHA2007修订确诊、风险评估、危险分层早期住院治疗（药物治疗、转院）冠状动脉重建治疗后期住院治疗与出院后治疗胸部不适、胸痛病

4、史、体检和系列心电图持续ST段抬高确诊ACSST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP排除ACS不排除ACS观察12h或更长症状、ECG、心肌酶不排除CADStress评价缺血和左心功能ACS诊断思路与流程treatACS早期风险评估方法TIMI风险评估一种简单的风险评估工具，将患者就诊时的7项风险指标进行排序，得分越多，复合终点事件越增加。这可以帮助评估ACS患者发生死亡和缺血事件的风险，进而为治疗决策提供基础TIMI风险评估方法规定有以下情况者分别计1分年龄大于65岁至少有三个冠心病危险因素既往冠状动脉狭窄大于50%心电图有ST段变化24小时

5、内至少有2次心绞痛发作之前7天曾使用过阿司匹林心肌标志物水平升高AntmanEM,CohenM,BerninkPJ,etalTheTIMIriskscoreforunstableangna/non-STelevationMI:amethodforprognosticationandtherapeuticdecisionmakingJAMA2000;284:835-842ACS早期风险评估临床价值TIMI风险评分复合终点事件发生率（%）0-14.728.3313.2419.9526.26-740.9复合终点事件包括：发病14d内全因死亡新发或再发心梗需要急诊血运重建术的再发严重缺血事件A

6、CS危险分层——高危病人至少存在以下1个特征①年龄：大于75岁②病史：缺血症状在48h内加重③胸痛：静息时心绞痛持续超过２０分钟④体征：肺水肿，二尖瓣返流杂音（新发或恶化），S3,湿罗音（新发或恶化），低血压，心动过速/缓⑤心电图：缺血性ST段改变大于0.5mm，新发束支阻滞，PVT⑥心肌酶：肌红蛋白、CK-MB和（或）肌钙蛋白(TnI)升高ACS危险分层——中危病人无高危风险特征，但至少存在以下1个特征①年龄：大于70岁②病史：有MICABG脑血管病，服用ASP③胸痛：超过２０分钟静息心绞痛可缓解（休息或药物）;不超过２０分钟静息心绞痛，但高度怀疑CAD;夜间发作心绞痛;近两周新

7、发心绞痛④体征：无⑤心电图：缺血性ST段压低小于1mm，多组导联T波改变,病理性Q波⑥心肌酶：肌红蛋白、CK-MB和（或）肌钙蛋白(TnI)可轻度升高ACS危险分层——低危病人无高危及中危风险特征，但可存在以下1个特征①年龄：小于70岁②病史：无③胸痛：心绞痛发作频繁而严重，但持续时间短，可自行缓解；近2周和2月内新发的心绞痛④体征：无⑤心电图：正常或无动态变化⑥心肌酶：肌红蛋白、CK-MB和（或）肌钙蛋白(TnI)正常14反复发作的缺血症状E