社会医疗保险基金管理

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1、第三章社会医疗保险基金管理第一节社会医疗保险基金概述一、社会医疗保险基金(fundsofsocialmedicalinsurance)的概念1.定义社会医疗保险基金指通过法律或合同的形式，由参加医疗保险的企事业单位、机关团体或个人在事先确定的比例下，缴纳规定数量的医疗保险费汇集而成的、为被保险人提供基本医疗保障的一种货币资金。社会医疗保险基金的筹集和管理带有强制性，不以营利为目的。2.与其他基金的区别：1）社会医疗保险基金与社会养老保险基金的区别：社会医疗保险基金具有现收现付的性质，而社会养老保险基金却具

2、有时间的递延性和储蓄的性质。2）社会医疗保险基金与商业医疗保险基金的区别：社会医疗保险基金以社会保障为主，其利润不进行分配和资本转化，而商业医疗保险基金以经济效益为主，具有盈利性，其利润可转化为企业资本。二、社会医疗保险基金的特征强制性互助共济性公益福利性（如何实现自我控制，减少浪费？）给付的社会性运行的自我平衡性思考与讨论：社会医疗保险制度的可持续发展需要解决过度医疗、诱导医疗和医患合谋等问题。三、社会医疗保险基金的作用社会医疗保险基金是医疗保险制度的物质基础。社会医疗保险基金增强人们抵御疾病带来的经济

3、风险的能力。社会医疗保险基金的筹集是合理负担社会保险费用的需要。第二节社会医疗保险基金的筹集一、社会医疗保险基金筹集的基本依据医疗保险基金的筹集一般以职工的实际工资总额为依据，因而工资总额的准确界定直接关系到医疗保险基金筹集的可靠性，对医疗保险制度的建立和发展产生着直接的影响。二、社会医疗保险基金的筹集对象：作为社会保障的一个重要组成部分，医疗保险基金应该由国家、集体和个人三方面共同筹集。二、从基金的积累状况划分：统筹分摊式（横向平衡）统筹分摊式即现收现付式，主要以横向收付平衡原则为依据，先测算出年内需支

4、付的医疗保险费，然后以支定收，将这笔费用按一定的提取比例分摊到参加医疗保险的所有单位和个人，当年提取，当年支付。预提分摊式（纵向平衡）预提分摊式根据长期收支平衡的原则确定费率，即在预测未来若干年内社会医疗保险支出的需求基础上，确定一个可以保证在相当长时期内的收支平衡的总平均费率，再分摊到若干年中，并对已提取但尚未支付的保险基金有计划地管理运营。部分积累式部分积累式又称混合式，即现收现付与预提分摊式相结合。三、从社会医疗保险基金的征集形式划分：国家税收式：主要用于实行国家医疗保险制度的国家。如，英国、加拿大

5、。优点：1）有效地筹集资金，来源稳定；2）社会公平性最高，全民享受，人人平等；3）社会共济性最强，疾病风险全民分摊；4）高度集中管理，有利于政府宏观调控。缺点：1）受税收政策影响大，独立性、灵活性差，受国民经济水平波动影响较大；2）政府参与过多，个人负担过低，费用节约意识较差，医疗服务提供方效率较低。强制缴费式：强制缴费式主要见于实行社会医疗保险制度的国家。如，德国、韩国。优点：1）资金来源稳定，独立性较强，可根据国家经济实力和国民收入水平进行调整，灵活性较强；2）社会公平性较高，权力与义务基本对应；3）

6、社会共济性较强，在法定范围人群内实现风险分摊；4）有专门的社会保险机构，对费用的增长有一定的控制能力。缺点：1）不同的社会保险组织和参保对象质检存在一定的不公平性（负担水平和待遇水平的差异）；2）主要实行现收现付制，在人口老龄化的形势下，代际矛盾日益突出。自愿投保式：自愿投保式主要见于实行商业医疗保险制度的国家。如，美国。优点：1）灵活多样，适合社会多层次的需要；2）医疗消费者的选择自由度较大，促进了医疗保险组织和医疗服务机构间的竞争；3）国家财政负担轻。缺点：1）社会公平性差，存在严重的逆选择问题，高危

7、人群和低收入人群缺乏医疗保障；2）社会共济性差，风险金在参保对象这一小范围人群内分担；3）保险效率差，多组织经营导致管理分散，管理成本较高，容易导致医疗服务的滥用。储蓄账户式：储蓄账户式主要见于实行储蓄医疗保险制度的国家。如，新加坡。优点：1）解决了老龄人口医疗保障需求的筹资问题和代际矛盾；2）有利于提高个人的费用意识和责任感，满足了消费者不同层次的需求，促进了医疗机构的竞争；3）政府负担较轻。缺点：1）公平性一般，医疗保险待遇与个人收入直接挂钩，低收入者的保障程度较低；2）缺乏风险共担机制，尽在个人与家

8、庭之间分担，低收入者难以承受较大的疾病风险。四、我国社会医疗保险基金的筹集模式：概述：我国目前推行的城镇职工基本医疗保险制度的筹集模式是社会统筹与个人账户相结合（实际上是将国外的社会保险强制缴费模式与储蓄账户模式组合而成的一种新模式），即通过用人单位和职工按照工资总额的一定比例缴纳基本医疗保险费，形成社会医疗统筹基金和个人医疗账户基金。存在的问题：企业深化改革给医疗保险基金的筹资带来了严峻挑战。部分参保单位的不规范行为给医疗保