临床药学服务模式与合理用药

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1、临床药学服务模式与合理用药一.临床药学与药学服务模式；二.当前临床药师在药学服务中的主要问题；三.药师在合理用药中的作用；四.开展药物基因组学研究，拓展临床药学的技术内涵；五.合理用药的评价指标概述一、临床药学与药学服务概述：临床药学（clinicalpharmacy）强调的是“临床”；药学服务（pharmaceuticalcare）突出的是“病人获得良好药物治疗”；实践性是临床药学专业的特征。临床药学与药学服务临床药学与药学服务模式必须是坚持药师走入临床，对病人的治疗提供药学技术服务;临床药师应参与个体化用药决策,承担着合理用药,减少药害,节

2、约资源的责任;临床药学与药学服务北京军区总医院是国内最早开展临床药学工作的单位之一；逐步建立和完善了临床药学工作规章制度；制定了医院临床药学服务规程，使临床药学工作逐步制度化、规范化；临床药学工作主要包括以下四项内容：临床药学服务模式深入临床2136例次，参与116例次危重病人救治。抗感染治疗102（88.50%）ADR及中毒急救9（7.80%）其他4（3.70%）共同点：危、急、重症或疑难病例以危重病人救治为重点，抗感染治疗为特色的药学服务2007年血药浓度年平均监测8个品种约2446例，发报告临床解释2009份；合理用药咨询1813次；收集

3、本院不良反应报告表年平均256份。临床药学服务项目2007年一个定位两个面对三个关键四个深入五个关系工作定位在病人的药物治疗面对医护、面对病人，药师应主动成为药物治疗团队中的一份子突出药物的治疗、强调团队精神、明确药师是药学服务的主要实施者药师坚持深入临床、深入病房、深入抢救现场、深入相关专科药师主动协调好与病人、与医师、与护师、与医技及其他卫生行政人员的关系临床药学服务模式的五个要素如在1例肝移植后肾功能衰竭并发耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）肺炎的危重病人抢救中：临床药师在会诊抢救中提出，给万古霉素每次0.75g，缓慢静点，间隔96小时给药1次

4、，全疗程只给药2次，共1.5g。五要素药学监护服务模式临床药师在治疗监护中按有关参数及病情估算出万古霉素血药浓度Cmax在12.5～25mg/L之间（正常人Cmax不大于25～40mg/L）；TDM测定病人万古霉素血药浓度Cmax为19.68mg/L。临床症状、影像检查及病原学培养转阴等客观依据表明，感染得到有效控制。药学服务发挥了重要的作用。五要素药学监护服务模式面对医护面对病人药师医护病人参与者指导者两个面对五要素药学监护服务模式临床药学与药学监护例男性，57岁体温39.6℃，BP60/44mmHg，P110次/min，无尿并呕吐，

5、升压药维持血压，病情危急，不能排除感染；临床药师建议应采取有效的抗感染治疗：五要素药学监护服务模式用药方案头孢美唑2g/12h，静滴（首2g/8h）抗感染疗效显著，次晨体温36.5℃，BP120/75mmHg，P84次/min，第4天停升压药，第6天停抗菌药。病人治疗第一强调团队精神药师是主要实施者三个关键临床药学与药学监护五要素药学监护服务模式三个关键药学服务中的三个关键是突出病人药物治疗、强调团队精神及临床药师是药学服务的主要执行者：药学服务必须将病人的药物治疗放在首位，不是临床药师唱独角戏，是需要医药护技共同参与和承担的医疗服务活动

6、，强调团队精神，不同专业人员要互相学习，密切配合，共同努力提高病人的治疗效果。五要素药学监护服务模式如在对1例服用去痛片、撒利痛、甲硝唑后出现无尿急性肾衰病人，经急救3天后肾功能基本恢复正常，临床药师在药学服务中获知病人近期大量饮酒、有脂肪肝史，当即向医师提出治疗用药应从简，保护肾脏和密切观察肝功能三点建议，并分析指出，虽本次入院查肝功能ALT值正常（26u/L），但病人极有可能出现肝损害。1周后病人复查ALT3次，结果分别是82、93、129（u/L）。五要素药学监护服务模式另一例女，69岁，Ⅱ型糖尿病，糖尿病足，高血压病Ⅲ期，双足趾溃烂1月

7、余，左足趾发黑3天，尿糖（+++），血糖8.96mmol/L，指血糖9～16mmol/L，WBC13.4×109/L，L0.139,M0.069,N0.792；T：37℃～38℃。经专科用药治疗，足部感染继续加重，外科建议尽快采取下肢截肢术，且病人经济困难。五要素药学监护服务模式药师参加会诊提出调整方案为：氯唑西林－头孢噻肟－甲硝唑联用。被采用后次日体温降至正常，第6天双足背红肿消退，创面基本无脓性分泌物，全身状态好转，同日转入骨科进行手术，仅切除入院时已坏死的左侧足趾，两周后治愈出院。此方案的药品费用仅为原方案的53.40%。五要素药学监护服

8、务模式深入（走入）临床深入（走入）病房深入（走入）抢救现场深入（走入）相关专科（必要时）四个深入临床药学与药学监护五要素药学监护服务模式坚持四