休克病人的麻醉处理

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1、休克病人的麻醉处理河南中医学院第一附属医院麻醉科张迎宪概念：休克是一种创伤、失血、感染等因素引起的以组织灌流、氧合的衰竭的细胞功能障碍为主要的临床综合症。分类：低血容量性休克心源性休克血液分布性休克（包括：感染性、神经源性、过敏性、内分泌性等）阻塞性休克休克病人的处理原则依据对病情的综合分析判断；分清致病因素对机体的影响；休克的处理要本着轻重缓急原则。一般紧急处理保持病人安静，有剧烈疼痛和烦躁不安的病人，应考虑镇痛或镇静，以免加重病人的血流动力学的不稳定和集体的耗氧量（吗啡2-4mg；或度冷丁25-50mg缓慢静脉滴入）；病人取平卧位，避免不必要的搬运，下肢抬高15°-20°

2、，以利于静脉的回流；根据不同的季节注意分别采取保温或降温措施，高热病人一般采用物理降温，但药物降温需慎重；采用高流量的方法充分供氧（鼻导管或面罩等），在无呼吸或呼吸衰竭的病人，应考虑做气管插管控制呼吸，保证血氧饱和度在90%以上；机械通气时避免过高的通气压力，尽可能将氧浓度（FiO²)控制在0.60以下，减少肺氧中毒及对循环的不利影响等。病因学紧急处理低血容量性休克指血管内有效血容量的减少，包括血液中的有形成分、血浆和自由水的丢失。如：常见的出血—静脉回流减少；呕吐腹泻—体液的大量丢失；腹膜炎渗出—有效循环量减少。早期以迅速恢复有效循环量为主，根据失水和失血的不同情况，快速补

3、充液体和血液。活动性出血仍未控制时，如肝脾破裂出血，应在抗休克的同时，争取尽早手术止血。感染性休克感染性休克的特点是病情复杂，全身细胞及组织器官受累；早期主要临床表现为低血压、心动过速，以及感染伴发的体温变化等；后期常发展为多器官的功能障碍综合征。努力寻找感染病灶，清除感染源，积极控制感染；在抗休克处理感染病灶的同时，应早期使用有效的抗生素；如为高热患者，根据情况使用激素等。心源性休克主要由于各种严重心脏疾患引起的急性心泵功能衰竭，导致左心室不能泵出有效足够的血量以维持正常的血液循环。如心肌梗塞的心肌坏死超过40%时就难以维持循环功能等。处理：临床处理包括维持理想的前负荷，使

4、用正性肌力药和血管活性药；应用吗啡、度冷丁等药物缓解病人的剧痛，减轻休克症状；扩张冠状血管，增加冠脉血流量和减轻心脏的负荷；必要时可使用球囊反搏辅助循环。创伤性休克常伴有剧痛；应用吗啡或度冷丁进行止痛；积极补充血容量；手术清创止血等。过敏性休克肾上腺素能有效快速舒张痉挛的气管作用，立即皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5mg；静脉注射氢化可的松200-300mg；应用抗组胺药物异丙嗪25-50mg等。液体复苏休克发病的中心环节是有效循环量的减少，而液体复苏是休克治疗的最基本措施（心源性休克除外）；所以休克病人一开始都应该快速补液或输血，恢复病人的有效循环容量。休克时CVP值

5、与补液速度的关系补液前（CVP）补液量（ml/10min）8cmH²O2008-12cmH²O10014cmH²O50液体类型的选择全血（压积红细胞）；晶体液（乳酸林格氏液）；胶体液（血浆和白蛋白）：右旋糖酐羟乙基淀粉佳乐施白蛋白新鲜冰冻血浆等。休克治疗时液体的选择应根据休克的严重程度、血容量丢失的多少、血液成分丢失的情况，以及各种液体的药理作用特点综合考虑输入液体的类型。失血性——全血、压积或胶体；炎症或组织创伤——先晶体，再胶体；腹泻呕吐——含电解质的晶体。正性肌力药和血管活性药的应用强心药物：洋地黄类、氨力农；拟交感药物：多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等；血

6、管扩张药：硝普钠、硝酸甘油。酸中毒的纠正最根本在于改善微循环的灌注。5%碳酸氢钠；肾衰者慎用；根据血气分析结果调整用量。失血性休克的处理判断：1级：失血量占血容量15%，机体代偿，临床表现为轻微的生理改变；2级：失血量占血容量30%，出现明显的休克表现，心率中等度增快，脉压下降，尿量减少，体位性低血压，轻度CNS改变等；3级：失血量占血容量40%，临床表现为明显的心动过速、低血压、毛细血管充盈度延缓，尿量减少，意识模糊；4级：失血量大于40%以上，复苏困难，临床表现为明显的休克，心动过速，低血容量或心脏骤停，无尿，皮肤灰冷等。恢复血液的带氧能力在失血性休克的病人血红蛋白不是唯

7、一的输血指标！病人年轻、休克迅速纠正、血流动力学稳定则可以耐受到20%-25%的红细胞压积，血红蛋白>70g/L时可不输血；当血红蛋白<70g/L必须输血。感染性休克的处理感染性休克是由感染、脓毒血症引起的严重并发症。特征：在全身炎症的基础上，尽管血容量已补足，但动脉收缩压仍持续低于90mmHg。多见于烧伤、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎、腹膜炎等。感染性休克持续时间是发生多器官衰竭的主要危险因素。控制感染抗生素的应用；清除感染病灶；液体补充；血管活性药物的应用；皮质类固醇的应用；阿片受体拮抗剂的应