01消防用设备等点検済表示制度推进要纲

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1、別記様式第10号　登録更新申請書年　　月　　日　一般財団法人神奈川県消防設備安全協会理事長　殿　　　　　　　　申請者名　　　　　　　　　　　　印消防用設備等点検済表示制度運用規程第８条第２項の規定に基づき、登録の更新を申請します。なお、登録更新後においても、消防用設備等点検済表示制度推進要綱及びこれに基づく関係規程等を遵守し、当該規程等に違反した場合には登録抹消等の処分を受けても何ら異議を申し立てないことを誓約いたします。登録番号登録有効期限　　　年　　月　　日まで事業所名代表者職氏名事業者所在地〒℡　　　（　　　　）　　　　　FAX　　　　（　　　）点検する防火対象物の種類１　　第三

2、者が所有する防火対象物２　　自己所有の防火対象物点検実施設備等の種類別添１「点検を実施する消防用設備等の種類」のとおり消防設備士・消防設備点検資格者別添２「消防設備士・消防設備点検資格者名簿」のとおり点検機器・工具保有状況別添３「消防用設備等点検機器工具保有一覧表」のとおりISO9001及びISO14001の取得状況ISO9001　　　・　　　ISO14001※１　経営規模等営業年数　　　年　月から　　年　　月（　　年　　カ月）資本金従　　　業　　　員　　数（代表者を含む。）業務提携先別添４「消防用設備等点検業務提携先一覧表」のとおり市町村条例等に基づく届出届出年月日年　月　日届出番号

3、届　出　消　防(本　　部)　署※２　点検業務に係る年間売上高過去１年間総売上高実績万円今後１年間予想総売上高万円経過欄受付年月日年　　月　　日受付番号審査年月日年　　月　　日審査結果適　　・　　否登録更新年月日年　　月　　日有効期限年　　月　　日備　考　注１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とします。　　２　点検する防火対象物の種類の欄は、該当する番号に○印を付してください。　　３　ISO9001及びISO14001の取得状況の欄は、取得している規格に○印を付すとともに、登録証を添付してください。　　４　※１及び２は、自ら点検をする防火対象物の関係者は、記入する必要はありません。　

4、　５　申請者は、太枠内に必要事項を記入してください。別記様式第２号点検を実施する消防用設備等の種類消防用設備等の区分点検を実施する設備等点検を実施している防火対象物数消火設備消火器屋内消火栓設備スプリンクラー設備共同住宅用スプリンクラー設備水噴霧消火設備泡消火設備不活性ガス消火設備ハロゲン化物消火設備粉末消火設備屋外消火栓設備動力消防ポンプ設備パッケージ型消火設備パッケージ型自動消火設備警報設備自動火災報知設備共同住宅用自動火災報知設備特定小規模施設用自動火災報知設備複合型居住施設用自動火災報知設備ガス漏れ火災警報設備漏電火災警報器消防機関へ通報する火災報知設備非常警報設備住戸用自動火

5、災報知設備及び共同住宅用非常警報設備避難設備避難器具誘導灯及び誘導標識消防用水消防用水消火活動上必要な施設排煙設備連結散水設備連結送水管共同住宅用連結送水管非常コンセント設備共同住宅用非常コンセント設備無線通信補助設備加圧防排煙設備非常電源非常電源専用受電設備自家発電設備蓄電池設備燃料電池設備総合操作盤特殊消防用設備等注１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とします。２　点検を実施する設備等の欄には、該当する箇所に○印を付してください。３　点検を実施している防火対象物数の欄には、現に点検を実施している防火対象物数を記入してください。別記様式第３号消防設備士・消防設備点検資格者名簿氏　

6、　　　名資格名交付者交付年月日交付番号注１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とします。２　１人で点検に係る複数の資格を保有している場合は、すべての資格を記入してください。３　この用紙には、資格を証明する免状等の写し（法律で義務付けられている講習等の受講の有無を確認できる部分を含む。）添付してください。別記様式第４号消防用設備等点検機器・工具保有一覧表機器・工具名製造者名型式自社保有数他社保有数他社保有の場合の賃借先注１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とします。２　他社保有の消防用設備等点検機器・工具を借り受ける場合は、賃貸借契約を証明できる書類の写しを添付してください。別記様

7、式第５号消防用設備等点検業務提携先一覧表事業所名代表者名表示登録会員番号所在地電話番号注　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とします。別紙１賠償責任保険付保証明書平成　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　様　　　　　　　保険会社名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　支店長名　　　　　　　　　　　　　　㊞　　当社において、次表のとおり標記保険が付保されていることを証明いたします。契約者