颅脑损伤的护理查房图文_1课件

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1、颅脑损伤的护理查房ICU周艳萍2016.11病史简介相关知识护理诊断护理措施主要内容小结病例简介姓名：王启武性别：男年龄：40岁床号：3床住院号:443170入院时间：2016-10-28既往病史：平素健康良好入院诊断：1.右侧基底节区脑出血破入脑室系统2.蛛网膜下腔出血3.脑疝4.高血压病现病史：代诉：骑车摔倒人事不省1小时余120工作人员代诉患者缘于1小时余前骑电动自行车摔伤，人事不省、呼之不应，恶心、呕吐胃内容物数次，口腔、鼻腔活动性出血，头部触及头皮血肿，由120工作人员送至本院急诊，于2016年10月28日02:38急诊拟“特重型颅脑损伤”收住脑外科，患者家属未到场，予开通绿

2、色通道，予完善相关术前准备，送手术室手术。术后于2016年10月28日06:10由手术室平车入ICU。入科时T：37.2℃，P：107次/分，R：11次/分，BP：187/109mmHg。神志深昏迷，颜面部肿胀，痛苦面容，呼吸不规呼吸机辅助呼吸，GCS评分＝E1+V1+M1=3分，双瞳孔不等大，左侧瞳孔直径4.0mm，右侧瞳孔直径7.0mm 对光反射消失，口腔、鼻腔活动性出血，外耳道无出血，颈抵抗阳性，四肢强直，四肢肌力检查不配合，四肢肌张力高。病理征，巴氏征（－）、戈登征（－）、奥本海姆征（－）。辅助检查影像科检查：胸部+上下腹部+盆腔+头颅CT-平扫 ：1.右额、颞骨、顶骨眼眶壁及

3、上颌窦壁多发骨折，右侧硬膜下/外血肿，蛛网膜下腔出血，右额颞叶脑挫裂伤，脑肿胀并考虑脑疝形成，局部头皮及右眶周软组织肿胀、积气，副鼻窦及鼻道内积液；2.双肺未见明确活动性病变，双侧部分肋骨形态欠规则，必要时复查除外隐匿骨折。3.上下腹部及盆腔螺旋CT平扫未见确切异常，建议必要时复查或进一步检查。实验室检查：血气分析(201610.28):总二氧化碳19.00mmol/L，酸碱度7.37，二氧化碳分压30.80mmHg，氧分压113.00mmHg，碳酸氢根17.8mmol/L，碱剩余-7.00mmol/L，氧饱和度98.%，乳酸6.05mmol/L。主要治疗经过：入科后即予重症护理，禁食

4、，观察神志瞳孔q1h，气管插管处接呼吸机辅助呼吸，美洛西林钠舒巴坦钠抗感染，氨溴索化痰，复方脑肽节苷脂营养脑神经,纳洛酮促醒，白眉蛇毒血凝酶止血，多巴胺提升血压，后血压升高，撤除多巴胺予尼卡地平控制血压.术后当天病人神志转为中昏迷,10.29试撤机，改气管插管处接鼻导管给氧。10.30医生予拔除硬膜外负压引流管及硬膜下引流管，11.2拔除经口气管插管，改鼻导管给氧，呼吸平顺，氧合良好；11.4神志转朦胧，11:00迁脑外科继续治疗。定义脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经在受外力作用后所发生的损伤。病因及分类：颅脑损伤通常是多种应力作用的结果，因此，其损伤程度与类型也多种多样。根据

5、脑损伤病理改变的先后分为原发性和继发性脑损伤1）原发性脑损伤：是指暴力作用于头部后立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤等。2)继发性脑损伤：是指头部受伤一段时间后出现的脑损伤病变，主要有脑水肿和颅内血肿等。临床表现：颅脑损伤表现为意识障碍、头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、肢体瘫痪、感觉障碍、失语及偏盲等。颅底骨折可出现脑脊液耳漏、鼻漏；脑干损伤出现意识障碍、呼吸循环障碍、去大脑强直，严重时发生脑疝危及生命。治疗原则：治疗原则：重型颅脑损伤以紧急抢救、纠正休克、清创、抗感染及手术为主要治疗原则。护理诊断P1.意识障碍：与外伤致脑出血有关P2：体液不足：与手术失血、失液有关P3.清理呼吸道

6、无效：与脑损伤后意识障碍所致咳嗽减弱或消失有关P4：潜在并发症：颅内压增高、颅内出血、脑疝P5：有感染的危险：与留置各种管道，患者咳痰无力，长期卧床有关P6：体温过高：与体温调节中枢受损或感染有关P7.营养失调：低于机体需要量与脑外伤后高代谢、高热有关。P8.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床，颅脑外伤引起肢体功能障碍有关P9:自理能力缺陷：与意识障碍有关P10.有废用综合征的危险：与意识障碍、长期卧床有关护理目标护理措施P1:意识障碍：与脑损伤后意识障碍所致咳嗽减弱或消失有关（2016.10.28）●●●●●●患者意识障碍未加重11-04患者意识较前好转，转为朦胧评价①密切观察神志、瞳

7、孔及生命征变化②注意观察有无呕吐等颅高压征象③保持头部引流管引流通畅④保持呼吸道通畅，防止脑血氧护理目标护理措施P2：体液不足：与手术失血、失液有关（2016.10.28）●●●●●●患者生命体征平稳。11-01患者生命征正常，皮肤弹性好，尿量、尿色正常。评价①迅速补充血容量，监测生命体征。②观察患者病情变化，准确记录24h出入量。③维持水、电解质及酸碱平衡。④患者10-31血红蛋白低（78g/L），予输悬浮少白红细胞2u。11-01血红蛋白上