赵文轩发热待查

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时间:2018-10-18

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1、发热的鉴别诊断思路传染科一区赵文轩第一部分概论一、发热的定义定义:机体在致热原的作用下,体温中枢“调定点”上移,从而引起体温的调节性升高。:低热口温>37.5℃,肛温>38.0℃一日间体温变动>1.0-1.2℃中等度热38.0℃~39.0℃高热39.1℃~41.0℃超高热>41℃发热的机理人体的大部分发热均可能与致热原(pyrogene)作用于体温调节中枢有关调定点学说外源性致热原:LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇(如尿睾酮)、尿酸结晶等内源性致热原:IL-

2、1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等发热的机理发热的目的:增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。发热可作为临床许多类疾病的共同表现二、常见引起发热的疾病总体分类发热性质病因疾病各种病原体(细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原体、衣原体、螺旋体、发热立克次体和寄生虫等)血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤热射病、大

3、的手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非感染性发热感染、肿瘤、结缔组织病最常见三、鉴别发热总体上应把握的两个要点1.即使是疑难病人,非特征性表现的常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的非特征表现例如:心内膜炎——心脏杂音;肝脓肿——肝区肿痛、叩痛;胆道感染——黄疸、墨菲征;粟粒性结核——结素试验等2.注意发现“定位”线索,对可疑诊断作初步分类无论是感染或非感染性疾病,往往具有其常见的受累部位,即具有一定特征性的“定位”表现第二部分诊断步骤一、采集病史与体格检

4、查两个原则有的放矢的原则“重复”原则Ⅰ.有的放矢的原则1961年,Petersdorf和Beeson发表论著,推广著名的“Sutton法则”WillieSutton:“为什么?那个地方有钱啊。”询问病史和查体时,也要带有这样明确的目的性。“我希望发现什么?那里可能有什么线索会帮助我明确诊断?”采集病史与体格检查分析举例反复出现一过性畏寒、寒战,继之高热菌血症局部感染灶询问、寻找“定位”线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿;心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等采集病史与体格检查病例重肝患者,每日午后高热,伴菌血症表现,血像明显升

5、高有局灶感染腹腔感染可能性大未发现病灶两次B超检查病人顽固呃逆,且随体位变动而加剧膈肌刺激右膈下脓肿复查B超采集病史与体格检查Ⅰ.有的放矢的原则Ⅱ.“重复”原则采集病史、查体、重要检查采集病史与体格检查入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视,甚至隐瞒疾病的发展有其自身的时间规律,有些症状、体征是逐步显现出来的采集病史与体格检查(一)起病姿态一般感染性疾病起病较急,尤其是细菌、病毒感染伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾病,可以表现为急骤起病,且病

6、情凶险★不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据(二)热型稽留热:伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等;弛张热:风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等;间歇热:疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等;波状热:布鲁菌病;消耗热:败血症;马鞍热:登革热;回归热:回归热、何杰金病等;不规则热:风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。热型★大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药应注意:提示:治疗得当,病情恢复情况1情况2提示:

7、①用药剂量不足或出现耐药菌株;②可能出现真菌等二重感染,尤其是应用广谱抗菌药物时情况3提示:①细菌感染的诊断是否正确;②感染菌可能对所用抗菌药物耐药;③是否出现药物热热型许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素,此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。(三)热度与热程1.急性发热:指自然热程在2周以内者绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体非感染者仅占少数2.原因不明发热(FeverofUnknownOrigin,FUO):定义:指发热持续2~3周以上,体温几度超过38.5℃,经完整的病史询问、体格检

8、查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。FUO病因感染肿瘤性疾病结缔组织病最终诊断不明者>80%5~10%FUO不同年龄组FUO的病因具有各自不同的规律:6岁以下患儿——感染性疾病的发病率最高,特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染;6~14岁——结缔组织—血管性疾病和小肠

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