隆德概念在icu的临床应用

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1、“隆德概念”对颅脑损伤患者治疗应用启示施贤清贵州省人民医院ICU隆德概念（Lundconcept）瑞典的隆德大学医院，针对于颅脑创伤提出了一种全新的治疗概念，又称“隆德概念”：以控制脑容量为目标，进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targetedtherapyofincreasedICP）。瑞典隆德大学医院神经外科的NordstromCH.和麻醉ICU的GrandePO.两位医生1990年共同创立的。临床常见的问题1.为什么“过度”强调提高脑的灌注压（Cerebralperfusionpressure,CPP）会加重创伤性的脑水肿？2.已经处于昏迷的重

2、型颅脑创伤病人，为什么还要给予吗啡、安定、丙泊酚类的药物治疗？问题1：为什么“过度”强调提高脑的灌注压（CPP）会加重创伤性的脑水肿？完整的血脑屏障星状细胞与血管内皮细胞的相互作用维持人类大脑的正常功能需要付出高昂的成本：人类大脑的重量只占体重的2%，而脑的供血量却占有15%的心输出量。脑血流量必须处于Constantstate，并且不满足于Starling定律。脑灌注压脑血流量AA1A2脑血管的自动调节功能Constantstate正常的脑容量Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcsf85%5%10%脑创伤后脑容量的调节Vtotal=Vbrain+Vbl

3、ood+Vcef+Vmassleision脑创伤后脑容量的调节Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcef+VmassleisionICP↑脑创伤后脑容量的调节Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcef+VmassleisionICP↑脑血流减少、脑缺血。脑创伤后脑容量的调节Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcef+VmassleisionICP↑脑组织受到挤压、脑疝的形成。“去大骨瓣减压”导致脑膨胀，且脑膨出的体积与MAP成正相关。这又是为什么？（Pc-Ptissue）与经毛细血管的液体吸收呈负相关。Pc：脑毛细血管的静水压。Ptissu

4、e：脑组织压力。Ptissue↓MAP↑血肿清除、去骨瓣减压（Pc-Ptissue）↑Pc↑经毛细血管流出的液体增多，脑水肿加重。在这一实验中脑组织压力（Ptissue）维持在20mmHg，动脉血压从95mmHg升至115mmHg、或降至75mmHg。因为脑血管的压力自动调节受损，脑灌注压的变化将对脑血流量（Q）、毛细血管静水压（Pc）产生直接的，平行性的影响。又因为脑组织压力（Ptissue）是保持恒定的，因此，毛细血管静水压（Pc）的升高，导致跨毛细血管静水压（Pc-Ptissue）的增加，造成经毛细血管流出的液体增多（Vol的增加）。脑灌注压脑血流量AA1

5、A2BC重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围CPP70mmHgCPP5060mmHg隆德概念的治疗要点1.控制脑容量a.降低毛细血管的静水压b.降低机体的应激水平及脑的能量代谢c.直接降低脑血容量隆德概念的治疗要点1a.降低毛细血管的静水压：降低平均动脉压以达到降低脑的灌注压维持脑的灌注压在50mmHg(metoprolol+clonidine)NORDSTROM,C.H.,REINSTRUP,P.,XU,W.,etal.(2003).Assessmentofthelowerlimitforcerebralperfusionpressureinsevereheadi

6、njuriesbybedsidemonitoringofregionalenergymetabolism.Anesthesiology98,809-814.隆德概念的治疗要点1b.降低机体的应激水平及脑的能量代谢：bensodiazepines/propofol+fentanyl+thiopenthal隆德概念的治疗要点1c.直接降低脑血容量：轻微的过度通气+dihydroergotamine+thiopenthal隆德概念的治疗要点2.增加经毛细血管的水吸收：a.维持正常血容量，适度的液体负平衡速尿1-3mg/hrb.维持胶体渗透压血浆白蛋白40g/LHb1

7、2.5g%问题2：已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，为什么还要给予吗啡、安定、丙泊酚类的药物治疗？1例蛛网膜下腔出血的报告Abelvanderschuren,etal.J.Neurosurg110:64-66.200952岁的女性（Wt50kg），既往无任何心血管疾病，左大脑前动脉的动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血（FisherGrade4SAH），GCS4分。入院后检查：HR115bpm,STІ,avL,V4-6>1mm，QTc延长，心肌酶轻度升高（troponin-І0.19ng/mL），SBP从125mmHg快速下降到80mmHg。急性肺水肿，肢端发冷，紫绀，给予经

8、口气管插管