卫生服务需求调查问卷

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1、卫生服务需求调查问卷编码您好，我是齐齐哈尔医学院公共卫生学院“卫生服务需求”调查组成员，我们正在做一项关于城市居民卫生服务需求情况的调查。目的是了解城市居民健康状况，掌握居民卫生健康需要和需求的变化，为政府合理配置卫生资源，制定卫生政策服务。以下调查中获得的所有信息都是保密的，您的姓名不会被记录。希望您支持我们的工作。以下问题，请在您认为合适的选项上打“√”。谢谢您的合作！第一部分社会人口学特征1.01你的年龄层次？□N1.011)20～29岁2)30～39岁3)40～49岁4)50～59岁5)60岁及60岁以上1.02你的性别？□N1.021)男2)女1.03你的民族？□N1.

2、031)汉族2)回族3)满族4)维吾尔族5)其他99)不清楚1.04你的婚姻状况？□N1.041)在婚2)离异3)丧偶4)分居5)未婚99)不清楚1.05你的文化程度？□N1.051)文盲半文盲2)小学3)初中4)高中或中专5)大专及大专以上99)不清楚1.06你的职业？□□N1.061)国家机关及事业单位工作人员2)企业职工3)商业服务业人员4)医疗卫生人员5)教育工作者6)交通运输人员7)离退休人员8)三资企业及民营企业职员9)三资企业及民营企业业主及个体经营者10)无正式工作的临时工及无业人员11)学生12)家务劳动13)从事农、渔、牧业劳动14)其他99)不清楚1.07你

3、家平均年收入多少？□N1.071)1万元以下2)1万～5万3)5万～10万4)10万元以上99)不清楚第二部分家庭经济状况2.01你家住房的类型？□N2.011)楼房2)砖瓦平房3)木棚土坯房4)其他99)不清楚2.02你家人均住房面积是多少？□N2.021)10平方米以下2)10平方米～3)20平方米～4)30平方米以上99)不清楚2.03你对你所居住地区的生活环境满意程度？□N2.031)非常满意2)比较满意3)一般满意4)不满意5)非常不满意2.04你家离最近的卫生机构的距离有多远？□N2.041)不足1公里2)1公里～2公里3)2公里～3公里4)3公里～4公里5)4公里～

4、5公里6)5公里以上99)不清楚2.05你的家庭每月用于医疗方面的支出大约是多少？□N2.051)50元以下2)50元～100元3)100元以上99)不清楚2.06你是否享受医疗保健制度？□N2.061)是（如选1，请直接跳转到2.08题)2)否99)不清楚2.07没有参加的原因是？□N2.071)经济困难2)没有时间3)认为没有必要4)其他99)不清楚2.08当支出医疗费用时,是否对你家庭或个人的经济造成负担？□N2.081)是2)否99)不清楚第三部分健康状况3.01过去两周里，你是否生过病（包括受伤)？□N3.011)是2)否99)不清楚3.02过去半年里，你是否被医院诊断

5、患有慢性疾病？□N3.021)是2)否99)不清楚3.03家族中是否患有遗传性疾病？□N3.031)是2)否99)不清楚第四部分卫生服务状况4.01过去两周里，你是否到医疗机构看过病？□N4.011)是2)否（如选2，请直接跳转到4.05题)99)不清楚4.02过去两周里，你就诊医疗机构的种类？□N4.021)市级医院2)社区服务站3)诊所4)其他99)不清楚4.03过去两周里，你到医疗机构就诊的次数？□N4.031)1次2)2次3)3次4)3次以上99)不清楚4.04过去两周里，你到医疗机构就诊所花费用？□N4.041)100元以下2)100元～3)500元～4)1000元以上

6、99)不清楚4.05过去两周里，你是否有过应该到医院看病而未看成的情况？□N4.051)是2)否（如选2，请直接跳转到4.07题)99)不清楚4.06你需要到医院就诊而未实现的原因？（此题可多选)□□N4.061)病情不重2)自己买药3)经济困难4)路途遥远5)医院排队人过多6)其他99)不清楚4.07过去一年里，你是否因病伤住过院？□N4.071)是2)否（如选2，请直接跳转到4.11题)99)不清楚4.08过去一年里，你因病伤住院的天数？□N4.081)<10天2)10天～3)20天～4)30天以上99)不清楚4.09过去一年里，你住院机构的种类？□N4.091)三级医院2)

7、二级医院3)一级医院4)社区卫生服务中心5)其他99)不清楚4.10过去一年里，你住院所花费用为？□N4.101)<5000元2)5000元～3)1万元～4)10万元～99)不清楚4.11过去一年里，你是否有过该住院而未能实现的情况？□N4.111)是2)否（如选2，请直接跳转到4.13题)99)不清楚4.12你应该住院而未能实现的原因？（此题可多选)□□N4.121)经济困难2)寻求偏方治疗3)对医院不信任4)自身对医院的恐惧5)其他99)不清楚4.13过去一年里，你是否接受过