浅谈肝脏外科技术的发展

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1、浅谈肝脏外科技术的发展[肝脏外科技术1历史的步调??至19世纪的末期，通过动物实验探究，已经确立通过肝实质切开是可行的，切除肝脏的3/4后，动物仍可活存，并且余肝可以再生以达到其原来的体积。CarlLangenbuch(1888)被以为首先施行成功的肝左叶切除，但Langenbuch的“病人”是一30岁的妇人，由于腹痛而剖腹，他发现在肝左叶上的一肿块，将其蒂部结扎后，切除重370g的组织，术后以为是由于束腰过紧肝受压迫所致，但手术后发生肝门处血管出血，Langenbuch又为其做了第二次手术，病人终回治愈了。因此，Langenbuch被以为是有目的地施行肝切除术的第

2、一位外科医生。Lucke(1891)首次报告从肝左叶切除一肿瘤而acacamulattamonkey)的实验中有13个耐受了肝动脉结扎，并且不用抗生素治疗。因而这些研究给Pringle肝门阻断的平安应用打下了理论基础。??历来实际需要便是理论探究的最有力的刺激剂，肝外科的开展，外科医生需要对肝脏的内部解剖有进一步了解。1951年瑞士的Hjortsj［1］首次建立了肝脏管道铸型腐蚀标本和胆管造影的探究方法，经过10例的观察提出肝动脉和肝胆管呈节段性分布，并将肝脏分成内、外、后、前、尾共5个段。后来，HealeyandSchroy［2］的进一步探究亦证实Hjortsj的

3、发现，在肝内门静脉的分布亦相同，并根据通常的解剖学命名原则提出肝脏的分段命名系统。Couinaud再从肝静脉的分布，提出肝脏的功能性分段［3］。解剖学探究结果证实肝脏是一分段性器官，每一肝段都有它的单独管道系统，可以作为一个外科切除单位。肝脏解剖学的探究，反过来亦促进了肝外科的发展。国内，上海第二军医大学吴孟超等在50年代时亦进行肝脏的解剖学探究。??50年代中期时，Goldsmithandy)。50年代后期，QuattlebaumandQuattlebaum［5］夸大广泛肝切除手术的要素，包括：充分显露、进肝血管结扎、完全游离肝脏、钝器分离肝实质。这些处理观点至今

4、仍然很有重要性。??不论你如何熟悉肝脏解剖，但切开肝脏时总要出血，如何减少失血，切肝时不要碰伤大血管，这是人们的共叫。Quattlebaums主张用钝器以断肝，但此概念亦已见于早期的肝外科。各种以钝性断肝保存肝内主要血管的方法都曾用过，如曾有推荐用指甲，TongThatTung(越南河内)在控制肝血流下钝性断肝，Oglivie用血管钳夹，Quattlebaum用手术刀柄，林天助(中国台湾)用手指捏碎肝组织，亦是现在所用的指捏法(fingerfracturetechnique)［6］。近10多年来亦出现用来减少血管出血的专门断肝器械，如用得最广的“超声刀”(CUSA)

5、，另外，尚有“水刀”［7］、彭淑牖的“括吸刀”、于仁忠的“吸切刀”等。而用在肝断面上出血的止血者则有高频电凝、红外线凝固止血器、氩气束、“激光刀”、等离子刀、微波止血器、各种外形的肝钳、肝止血带等器械和工具；药物方面则有如可吸收止血纤维、纤维蛋白原、凝血酶原、胶原蛋白、大分子聚合物制品等，真可谓“洋洋大观”，这些新的止血方法的出现，总是伴随肝脏外科的发展，而在这方面发展尚未有穷期。??Une［8］比较了“水刀”(in，那么在临床上呢?大量的临床实践证实肝门阻断时间在15-20min之内是平安的，但是对于广泛的和复杂的肝切除手术，这平安限度内的时间不免太短，所以多次的

6、20min阻断间隔5-10min的开放血流，从临床实践上亦证实是有效的。Elias［11］在112例肝癌肝切除术病人中，有20例的累积阻断时间超过90min(平均109min)，而每次持续阻断不超过20min，其中2例为中肝叶切除(Ⅳ、Ⅴ、Ⅷsegments)的复杂手术，有2例的阻断时间超过140min。结果20例无手术后30d内死亡，手术后的肝功能改变亦未见有明显差异。Elias以为多次的中断肝门阻断可用于肝实质不正常(常是曾经肝动脉栓塞化疗后)、中肝叶切除有广大的肝断面者，以减少手术中失血量。??分次阻断进肝血流固然是平安的，但在每次恢复血流时，仍不免增加失血量

7、。究竟人体肝脏能耐受多长的缺血时间呢?以往的15min时限只是从狗的实验资料引申过来的，如Child所提出，不同种属动物之耐受阻断时间大有差别。一些文献报道肝门阻断(portaltriadclamping，PTC)或肝血管隔离(hepaticvascularexclusion，HVE)的平安时限可以达到60min。4肝血流阻断中的全肝血管隔离??Heaney(1966)首先提出全肝血管隔离(totalhepaticvascularexclusion)下施行肝切除术的概念［12］。手术时钳夹肝门、肝上、肝下下腔静脉，并同时阻断腹主动脉。Huguet1978年曾使用