深静脉置管及护理课件

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1、中心静脉穿刺置管及护理概述中心静脉置管术系指上、下腔静脉，经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。适应症禁忌症（相对）广泛上腔静脉系统血栓形成凝血功能障碍穿刺局部有感染不合作，燥动不安病人优点导管弹性好输液种类广泛深静脉置管由于保留时间长在胃肠外高价营养、中心静脉压监测、危重病人抢救等方面已广泛应用并逐步扩大，取得了较好的效果。中心静脉穿刺置管操作方法经锁骨下途径的锁骨下静脉穿刺经颈内静

2、脉穿刺经股静脉穿刺外周静脉穿刺（PICC)穿刺置管途径锁骨下静脉颈内静脉股静脉右心房或靠近右心房的上、下腔静脉（一）锁骨下静脉置管1.优点此处较为平坦易于固定、清洁、更换不影响患者活动利于置管后护理相对安全2.锁骨下静脉穿刺方法在锁骨中、内1/3段交界处下方1cm定位，右手持针，保持注射器和穿刺针与额面平行，左手食指放在胸骨上凹处定向，穿刺针指向内侧稍上方，紧贴锁骨后，对准胸骨柄上切迹进针，进针深度一般为3～5cm，，穿刺针进入静脉后，即可回抽到血（二）颈内静脉置管1.解剖特点颈内静脉从颅底静脉孔穿出，包裹在颈

3、动脉鞘内，先位于颈内动脉后侧，然后在颈内与颈总动脉外侧下行。颈内静脉上段在胸锁乳突肌胸骨头内侧，中段在胸锁乳突肌两个头的后方，下端位于位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头构成的颈动脉三角内。该静脉末端后方是锁骨下动脉、膈神经、迷走神经和胸膜顶，在该处颈内静脉和锁骨下静脉汇合，汇合后进入右头臂静脉。2、颈内静脉穿刺途径1.前侧径路：在胸锁乳突肌内侧缘甲状软骨水平，颈内动脉搏动之外侧，与皮肤呈60º角进针约2cm；2.中间径路：在胸锁乳突肌三角顶点，与皮肤呈30º角，沿中线平行进针；3.后侧径路：在胸锁乳突肌与颈外静脉交点

4、上缘进针，于肌肉下向胸骨切迹方向穿刺选择RIJV穿刺优于LIJVRIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线右侧胸膜顶低于左侧右侧无胸导管胸导管解剖图颈内静脉穿刺中路定位胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点约在环状软骨水平，颈动脉外侧针干与皮肤呈45°角，直指同侧乳头进针深度一般深度是3.5-5cm，以针尖不超过锁骨为度，否则易穿破胸膜或其他血管。（三）股静脉穿刺置管术股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动

5、容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功操作方法物品准备消毒包：安尔碘、无菌手套、消毒用品、注射器、3M无菌敷料贴、生理盐水、局麻药按需可备好急救药物（如利多卡因、付肾等）深静脉套管单腔双腔三腔体位、步骤去枕平卧，头转向对侧肩背部垫一薄枕，取头低位10°~15°股静脉穿刺侧大腿外展、外旋30~45°消毒、铺巾局麻定位1％procaineor1%lidocaine3~4ml试穿，探明位置、方位和深度插管时的并发症肺与胸膜的损伤动脉及静脉损伤神经损伤胸导管损伤空气栓塞导管栓子导管

6、位置异常心脏并发症并发症~血胸误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉4.5~23%原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构，吡邻关系不清处理：立即拔针，指压5~10min，否则可发生血肿若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎气胸常见的并发症，大多发生经锁骨下或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.5~5%原因：操作技术不熟练；病人不配合，烦燥不安胸廓畸形，胸膜有粘连表现：一般发生局限气胸，病人可无症状，自行闭合呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊。胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗气栓：

7、少见，但可致命原因：穿刺置管过程中，只要按操作常规，发生的可能极少导管接头脱开，占气栓发生率的71~93%,100ml空气即可致命；表现：突发呼吸困难右室流出道阻塞，SPO2下降，缺血、缺氧心尖部可闻及水轮样杂音超声波检查有助于诊断预防：选用质软，硬度适当的导管置管不宜过深(12~14cm)，管端位于上腔静脉或右房入口处为宜，防止导管移动；注意观察导管回血情况，当测压水平面不随呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等心律失常时，应警惕导管移位。二、置管后护理护理评估保持导管通畅加强输液巡视并发症的观察及护理拔管1

8、.护理评估1.置管部位、时间、置管长度、是否通畅2.局部皮肤情况，有无红、肿、热、痛等炎症表现，有无局部肿胀3.患者有无原因不明的发热4.输入液体浓度、有无刺激性强液体5.患者对置管的认识程度2.保持导管通畅为长期保持导管通畅，在输注酸性、碱性药物之间应用生理盐水冲管；先输乳剂，后输非乳剂；输注刺激性药物及黏附性强的药物前后应用生理盐水冲管；每次测量中心静脉压的时间不宜过长；一般不通过