北京住院医师培训产科麻醉 ppt课件

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1、产科病人麻醉处理与分娩镇痛北京协和医院麻醉科刘薇第一部分产科病人麻醉处理要点孕妇的生理变化呼吸系统心血管系统消化系统中枢神经系统血液系统孕期呼吸系统改变氧消耗增加20％以上，功能残气量降低20％出现低氧的趋势增加麻醉诱导前充分给氧很重要孕期心血管系统的改变心输出量增加每搏输出量增加循环血量，血浆量增加产后14天恢复至正常水平仰卧位综合征孕期消化系统的改变食道下段括约肌张力降低胃酸生成增加(胎盘胃泌素分泌)分娩应激，阿片类药物的应用延长了胃排空返流的可能增加误吸和吸入性肺炎的危险增加孕期中枢神经系统改变硬膜外或腰麻时局麻药用量降低

2、?硬膜外腔充血?神经纤维敏感性增加?组织弥散性增强吸入药MAC降低大于40%孕期血液系统改变血浆容量增加40％RBC增加20％，Hb下降－生理稀释性贫血纤维蛋白原增加40％凝血因子活性增加高凝状态血小板轻度增加麻醉处理原则是什么？保障母体安全的基础上，尽量减少对新生儿的影响怎么做？了解孕期高危因素：与生理变化相关对缺氧的耐受差－充分供氧很重要易于返流而致误吸－怎么预防？心血管系统负荷增加－心功能欠佳者耐受差气管插管困难的几率增加－怎么预防？如何选择最恰当的麻醉方式使风险降到最低？了解掌握产科常用药物的作用怎么做？了解对胎儿/新生儿的

3、影响：预防胎儿缺氧－充分给氧，维持子宫胎盘血流灌注麻醉药物对胎儿/新生儿有什么影响？不同的麻醉方式对胎儿/新生儿有什么影响？那些药物可以用？怎么用？是否所有的怀孕妇女都应按照饱胃处理？16周前:如没有返流烧心症状–可以不插管如有返流烧心症状–顺序快速诱导插管！！16周后:所有病人均应该快速顺序诱导插管产后:产后48hrs后可以不插管Ifyouaremoreconservative–noblame预防误吸及肺炎分娩期间少渣饮食(清流食)应用非颗粒性抗酸药,如枸橼酸钠30ml口服胃复安imoriv术前90min口服Ranitidine或

4、simetidine，或术前30miniv全麻时应用顺序快速诱导插管，慎用正压通气Remember!!!即使应用抗酸药也不能保证胃内pH在安全范围Ranitidine只能抑制胃酸的生成，对已存在的胃酸没有作用全麻插管要应用有套囊的气管插管下胃管排空胃内容不是常规需要胎盘灌注=子宫血流非自主调节母体低血压心输出量降低仰卧位综合征子宫动脉压－静脉压子宫血流=子宫血管阻力儿茶酚胺分泌(疼痛，应激)缩血管药(苯肾上腺素)子宫收缩麻醉对胎儿的影响对胎儿的抑制有两种途径代谢的影响低氧(插管困难，误吸）子宫胎盘血流降低仰卧位综合征应激（儿茶酚胺的

5、分泌）子宫切口(从切子宫到胎儿取出时间过长)麻醉对胎儿的影响2.药物的胎盘转运:被动扩散使扩散增加的因素低分子量(<500)高脂溶性低蛋白结合力肌松药离子化程度较高，而且脂溶性较低，在临床剂量下，基本不通过胎盘基本上用于麻醉或镇静的所有药物都能快速通过胎盘注意:胎盘遭到破坏，如高血压，糖尿病及毒血症的情况下，导致胎盘毛细血管完整性破坏，会引起胎盘对所有物质无选择性地转运麻醉药物对新生儿的影响硫贲妥钠，异丙酚，乙托咪酯:单次诱导剂量－无影响氯胺酮：剂量<1mg/kg时，无胎儿抑制>1mg/kg–新生儿肌张力增加在出现低血压，出血或病人

6、有严重哮喘时是较好的选择肌松药:临床剂量不通过胎盘麻醉药物对新生儿的影响吸入性麻醉药:防止病人觉醒并改善子宫血流大剂量–降低子宫张力，增加出血低剂量–无影响氟烷0.5-1%安氟醚0.5-1%异氟醚0.75%避免过度通气(可降低子宫灌注)剖宫产的麻醉选择区域阻滞:误吸危险低避免遇到困难插管产妇与新生儿有交流，有参与感术后镇痛全麻:起效快100%有效血流动力学可控性好剖宫产的麻醉选择区域麻醉低血压发生率高，导致子宫胎盘血流降低可能发生局麻药中毒穿破硬膜致术后头痛全麻困难插管可能，怀孕妇女为非孕妇女的八倍误吸的可能可引起胎儿抑制术中知晓可

7、能麻醉相关的产妇死亡其主要原因是气管插管失败或困难插管造成的低氧剖宫产手术全麻的指征紧急迫切情况下，没有时间进行区域阻滞病人要求区域阻滞有禁忌症有可能出现术中出血的情况手术需要充分的子宫松弛剖宫产手术的区域麻醉腰麻:作用快技术简便用药量小效果确切，麻醉程度深硬膜外麻醉:变通性好起效缓慢，血压下降是逐步的剖宫产手术的区域麻醉腰麻作用过快，血压下降明显硬膜穿破后头痛不能进行术后持续镇痛硬膜外麻醉用药量大有些病人麻醉效果不够确切技术要求高起效较慢区域麻醉的禁忌症病人拒绝低血容量感染：特别是在穿刺部位凝血功能障碍/血小板过低特别紧急的情况，

8、需要立即中止妊娠；如脐带脱垂，严重的胎盘早剥无论选择何种麻醉方式–避免长时间低血压和低氧血症！！！剖宫产手术的全麻术前药:防止胃酸误吸不用苯二氮卓类或阿片类药物建立静脉通路侧卧诱导前充分给氧确保:-负压吸引-几种型号的ETT和管芯防止