烟草专卖零售许可文书填制范本

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1、烟草专卖零售许可文书填制范本一、常用文书1.烟草专卖零售许可证许可类事项新办申请表烟草专卖零售许可证许可类事项申请表（新办）申请事项基本信息申请类型新办许可证号联系人唐柳青联系电话13481927688文书送达方式□邮寄送达。邮寄地址：þ直接送达□其他申请人基本情况企业名称/个体工商户字号＊三江县大埔镇好邻居便利店经营地址＊广西壮族自治区柳州市三江县大埔镇城东大道南侧（桂泰商业广场）1#楼5号房仓储地址经营者/法定代表人（负责人）＊唐柳青证件类型及号码＊身份证450104198008011101证

2、件登记住址广西三江县大埔镇胜利西路三巷13号现住址三江县大埔镇城东大道南侧（桂泰商业广场）1#楼5号房经济类型＊□国有□集体□合伙□股份制（合作）□个人独资□有限责任□外商投资□股份有限公司þ个体（þ个人经营□家庭经营）□其他：_________工商备案的其他家庭经营成员统一社会信用代码/注册号＊924550222MA5MUJT22D有效期限＊□年月日至年月日þ长期场地权属þ自有□租赁□无偿使用租赁（无偿使用）期限：□年月日至年月日□长期群体类型þ普通□残疾人□低保户□下岗失业人员□军烈属□特困户

3、□其他:申请许可范围þ卷烟零售þ雪茄烟零售þ罚没烟草制品零售＊□有包装的烟丝延续或变更信息申请延续期间原许可证状态□齐全□遗失或损毁（□正本□副本）生产经营能力、条件是否发生变化□是，主要变化：□否变更事项原登记变更登记□企业名称/个体工商户字号□经营者姓名□法定代表人（负责人）□经营地址名称□经营范围□经营地址变化（客观原因）□家庭经营成员□企业类型（经营主体未改变）申请人承诺：以上信息经本人核对，确认无误。本申请人所提交的信息以及文件、证件、有关材料全部真实、有效，复印件与原件一致。如果申请过

4、程中存在虚假、欺骗等不法行为，本申请人愿承担由此引起的一切法律责任；如提供地址、通讯方式不确切，导致法律文书无法送达或未及时送达，本申请人愿承担由此可能产生的法律后果。申请人或代理人（签名或印章）：唐柳青2017年11月01日说明：1.申请人提出烟草专卖零售许可证许可类事项申请(新办)，填写本申请表；2.新办时申请人基本情况中有“＊”标记的为必填项；送达方式根据实际情况选择；企业名称/个体工商户字号与工商营业执照保持一致；经营地址与工商营业执照地址保持一致，可以在营业执照地址后面细化详细地址；2.

5、烟草专卖零售许可证许可类事项延续申请表烟草专卖零售许可证许可类事项申请表（延续）申请事项基本信息申请类型□新办þ延续□变更许可证号450222101170联系人韦金玉联系电话13481923341文书送达方式□邮寄送达。邮寄地址：þ直接送达□其他申请人基本情况企业名称/个体工商户字号＊三江县马山乡友兵百货经营部经营地址＊三江县马山乡马山街自家内仓储地址经营者/法定代表人（负责人）＊韦友兵证件类型及号码＊身份证450222198410073413证件登记住址三江县马山乡马山街自家内现住址三江县马山乡

6、马山街自家内经济类型＊□国有□集体□合伙□股份制（合作）□个人独资□有限责任□外商投资□股份有限公司þ个体（□个人经营□家庭经营）□其他：_________工商备案的其他家庭经营成员统一社会信用代码/注册号＊45022260009652有效期限＊□年月日至年月日þ长期场地权属þ自有□租赁□无偿使用租赁（无偿使用）期限：□年月日至年月日þ长期群体类型þ普通□残疾人□低保户□下岗失业人员□军烈属□特困户□其他:申请许可范围＊þ卷烟零售þ雪茄烟零售þ罚没烟草制品零售□有包装的烟丝延续或变更信息申请延续期

7、间自年月日至年月日原许可证状态þ齐全□遗失或损毁（□正本□副本）□是，主要变化：生产经营能力、条件是否发生变化þ否变更事项原登记变更登记□企业名称/个体工商户字号□经营者姓名□法定代表人（负责人）□经营地址名称□经营范围□经营地址变化（客观原因）□家庭经营成员□企业类型（经营主体未改变）申请人承诺：以上信息经本人核对，确认无误。本申请人所提交的信息以及文件、证件、有关材料全部真实、有效，复印件与原件一致。如果申请过程中存在虚假、欺骗等不法行为，本申请人愿承担由此引起的一切法律责任；如提供地址、通讯

8、方式不确切，导致法律文书无法送达或未及时送达，本申请人愿承担由此可能产生的法律后果。申请人或代理人（签名或印章）：_韦金玉2017年11月01日说明：1.申请人提出烟草专卖零售许可证许可类事项申请(延续)，填写本申请表；2.在延续时有变更、补办等情形的，可一并提出、合并办理；3.送达方式根据实际情况选择。3.烟草专卖零售许可证许可类事项变更申请表烟草专卖零售许可证许可类事项申请表（变更）申请事项基本信息申请类型变更许可证号450227101009联系人卢赞轩联系电话13813638