上消化道出血的诊断和处理课件

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1、上消化道出血的诊断和处理定义:上消化道出血是指发生于垂氏韧带以上部位的出血，包括食管、胃、十二指肠的出血，还包括胆管和胰管的出血，以及毕Ⅱ氏胃肠吻合术吻合口上下10cm的出血。一.上消化道出血的诊断（一）明确是否消化道出血依据呕血和/或黑便即可确定。在急性消化道大出血时，外周循环衰竭的征象常先于呕血黑便等症状，因此，出现头晕、心悸、出汗、黑朦、晕厥、休克、不明原因的血红蛋白下降时，应考虑有上消化道出血的可能。上消化道出血须与咯血相鉴别，还须与鼻咽部出血咽下，口服中药、铁剂、铋剂，进食动物血液引起的大便变黑相区别。（二）确定出血部位区别是上消化道出血还是下消化道出血。上消化道出

2、血有呕血和黑便，而下消化道出血往往没有呕血。大便的颜色与出血部位有关，上消化道出血多表现为柏油便或成形黑便，下消化道出血的大便颜色往往是咖啡色、果酱色或鲜红色。大便的颜色还与大便在肠道的存留时间有关，在肠道血红蛋白中的铁与硫化物结合生成黑色的硫化铁，存留时间越长，大便颜色越黑，上消化道出血在出血量很大时，刺激肠壁蠕动，迅速排出，也可以表现为暗红色甚至鲜红色大便，同样，空回肠、回盲部、结肠的出血，假如存留时间长，也可以为黑便。测定尿素/肌酐比值也是一种区别上消化道出血还是下消化道出血的方法，上消化道出血由于血在肠道分解产生氨，氨被吸收后重新合成尿素，使血浆尿素/肌酐比值升高，下

3、消化道出血由于血很快排出，其比值不会升高。（三）分析出血原因引起上消化道出血的常见的疾病：消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂出血、急性胃粘膜病变、癌症。消化性溃疡消化性溃疡常有泛酸、嗳气、规律性上腹痛。出血以黑便为主，可以有呕血，胃中的血液与胃酸作用后变成酸性血红素呈咖啡渣样改变，出血后疼痛减轻。Dieulafoy溃疡Dieulafoy病是一种罕见的消化道严重出血，1898年Dieulafoy作了详细报道。1989年该病正式列入美国胃肠病学，引起广泛的注意。名称比较混乱：单纯浅表性溃疡、粘膜下畸形动脉、恒径小动脉破裂、孤立性胃粘膜糜烂、Dieulafoy溃疡、Dieulafoy

4、血管畸形等等。1996年国内诊断标准称Dieulafoy病(又称胃粘膜下恒径动脉破裂出血)食管胃底静脉曲张破裂出血见于肝硬化、肝癌或其它肝病，常有肝病史，查体可以发现黄疸、蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹壁静脉曲张、腹水等表现。出血的特点是呕血黑便均可出现，以呕血为主，呕血量大，一次可达上千毫升，较鲜红，有血块。常常有肝臭，许多病人出血后很快进入肝昏迷状态。肝源性溃疡(Hepatogeniculcer)。肝硬化病人溃疡病发生率是正常人群的2-3倍，出血率高达46.7%。发病机理1.门静脉淤血2.门静脉中的促胃液分泌物质不能经过肝灭活3.刺激性药物及食物4.内毒素血症门静脉高压性胃病门静

5、脉高压性胃病是无炎症反应的胃粘膜血管性疾病。具有两种基本的内镜表现:轻型表现为红色或粉红色水肿粘膜与细白网状间隔形成的镶嵌图案;重型表现为红色斑点。轻型PHG一般不出血,大部分重型PHG患者出现出血。急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变又称为急性出血糜烂性胃炎，常在烧伤、颅脑病变或大手术后发生，或者有进食对胃有损害的药物，饮酒，暴饮暴食的病史。出血的特点为以呕血为主，常先吐出食物，后呕出血液，颜色鲜红，混有食物残渣。癌症出血癌症出血的特点是出血时间长，量不多，出血量与贫血程度不成正比，有时仅仅表现为大便潜血持续阳性。食道癌常有进行性吞咽困难、胸骨后疼痛。胃癌常有上腹痛、消瘦、恶液质，

6、口内常有酸臭味，上腹部可以摸到包块。引起上消化道出血的少见的疾病：贲门撕裂症胃肠息肉胆道出血返流性食道炎胃泌素瘤血管畸形（四）估计出血量估计出血量有三种方法：根据排出血液的多少来判定，每天出血超过5ml出现大便潜血阳性，每天出血超过50ml出现黑便，胃储存血量超过400ml即出现呕血。根据血红蛋白下降程度来判断失血量，每1g（%）血红蛋白相当于300ml血，在失血早期血液处于浓缩状态，用液体补足后的血红蛋白值计算失血量才准确。急性大出血根据血压、脉压差、脉搏和休克指数来判定失血量（五）消化道出血的检查钡餐检查胃镜或结肠镜胶囊内镜核素（锝99）血管造影术中肠镜二.上消化道出血的

7、治疗（一）一般治疗卧床休息，观察神志和肢体皮肤冷湿或温暖情况，记录血压、脉搏、出血量和尿量，建立静脉通路，保持呼吸通畅，避免呕血引起的窒息，大量出血应禁食至出血停止后三天，少量出血可适当进流食，出血量大烦躁时可用镇静剂。（二）补充血容量可先输晶体液，然后输入血浆代用品。注意避免输液过多引起急性肺水肿、脑水肿或诱发再次出血。血红蛋白>80g/L时，可以不输血，当血红蛋白<60g/L，必须输血，60-80g/L，结合全身情况考虑。输血过多可升高门脉压诱发再出血。纠正酸碱失调和电解质紊乱及时补充碱性液输血后及