执业医师技能病史采集最全课件

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1、临床医师实践技能应试指导（病史采集与病例分析）[病史采集]病史采集是收集病史资料的过程，是诊治疾病的第一步。完整和准确的病史资料对疾病的诊治有极其重要的作用。病史采集为医师体格检查提供重点、为进一步进行实验检查提供线索。某些疾病通过病史采集可确立诊断。病史采集中的技巧与方法问诊要抓住重点，条理分明。以主诉为中心，有目的、有层次、有顺序地询问。把主诉症状问深问透。紧密围绕病情问诊。1.起病情况与患病时间；2.主要症状的特点；3.病因与诱因；4.病情的发展与演变；5.伴随症状；6.诊治经过。病史采集与该病有关的其他病史的问诊可为鉴别诊断提

2、供资料既往史个人史月经史婚姻生育史家族史病程中的一般情况这些内容对于评估患者的病情轻重和预后、对鉴别诊断均能提供重要的参考，如：精神状态饮食大便小便睡眠体重变化病史采集现病史根据主诉及相关鉴别问诊诊疗经过相关病史药物过敏史与该病相关的其他病史病史采集（举例一）上消化道出血患者男性，47岁，黑便2天伴呕血I次。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。此病人可能为消化性溃疡。问诊时注意围绕此诊断及有关鉴别诊断采集病史。相关病史上消化道出血的常见有关病因胃炎、溃疡病。肝炎

3、、肝硬化病史。非甾体类药物的使用、抗凝药物的使用史鉴别以上引起上消化道出血的有关疾病。现病史的采集根据主诉及相关鉴别问诊黑便的性状（干、稀、色泽），量与次数；呕血的性状与量。用以判断出血总量。（主要症状的特点）黑便的同时有无腹痛，发热及解便时的肛门坠感。以了解出血的病因。（伴随症状）有无冒酸、胃部不适。如胃痛、腹胀、黄疸等。（发病前的有关症状）起病前有无饮酒、暴饮暴食、粗糙食物、药物。（病因与诱因）诊治经过发病后的处理经过。用药情况，效果如何。血压、心率、血常规等测定结果。有无做有关检查如胃镜、钡餐等。病史采集（举例二）呼吸道感染患者男

4、性，25岁反复咳嗽伴脓痰2年，加重3天。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。此病人的诊断可能为支扩伴感染。相关病史与支扩伴感染的有关疾病的病史如：有无百日咳、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病史等。现病史的采集根据主诉及相关鉴别问诊咳嗽的性质与特点。咳嗽出现的时间与规律（时间及体位的影响等）脓痰的颜色、气味、量及体位的关系。有无咯血。（咳痰的特点）每次发作的诱因、持续时间、有无发热、胸痛、呼吸困难等。3天来加重的原因（诱因及伴随症状）患病以来的精神、饮食、睡眠、大小

5、便、体重变化。（一般情况）起病后的诊治经过去过哪家医院就诊，检查情况。治疗情况（具体的用药），疗效如何。病史采集（举例三）心律失常患者男性，40岁，半年多来间断发作性心悸，近20分钟再次发作。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。此病人可能为阵发性室上性心动过速引起的心悸。现病史的采集根据主诉及相关鉴别问诊发作的诱因，间隔时间，每次发生是否突然及持续时间，脉率和脉律，（心悸的诱因）发作时的具体症状，如何恢复，次此发作与以往是否相。（具体表现心悸的特点）有无心前区的

6、疼痛、呼吸困难、消瘦和出汗。（心悸的伴随症状）患病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重变化。（一般情况）现病史的采集诊治经过半年来做过哪些检查？心电图等。诊断为什么病？每次发病的治疗情况如何，缓解因素等。相关病史的采集药物过敏史与心悸有关的其他病史。如高血压、心脏病、贫血、甲亢、神经官能症等。个人吸烟及饮酒史。病史采集（举例四）腹泻患者女性，30岁，腹泻3天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。此病人很可能为急性肠炎。现病史的采集根据主诉及相关鉴别问诊有无诱因，如

7、不洁饮食、生冷食物等，三天来每天排便的次数，大便性状，量及气味等。（腹泻的特点）有无发热、恶心呕吐、腹痛及里急后重感。腹痛与腹泻的关系。有无肠外表现如关节炎等。（伴随症状）三天来的饮食、睡眠、小便及体重变化（一般情况）诊治经过三天来有无到医院就医，做过什么检查，如大便常规及细菌学检查、血常规等。如何治疗的，效果如何？相关病史的采集药物过敏史与该病有关的其他病史。既往有无类似发作及流行病史。心理及情绪对此病的影响。病史采集（举例五）男性，35岁，反复发作性上腹痛10余年，突发剧烈疼痛半小时。答题要点（一）现病史发病的诱因：劳累？精神紧张？

8、进餐不当？腹痛特征性发作和病程，腹痛的性质、部位、起始部位和转移及呼吸、体位的关系。是否伴有腹胀，有无排便、排气。全身中毒症状。大小便、饮食、睡眠、体重。（二）相关病史有无药物过敏史？有无类似发作，有无胆道