浅谈颅内破裂动脉瘤的治疗方案选择

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1、浅谈颅内破裂动脉瘤的治疗方案选择王永哲(河南省唐河县人民医院473400)【摘要】随着显微外科、颅底外科、尤其是血管内祌经外科及祌经麻醉及术中神经电牛.理监测等相关学科的发展，颅内动脉瘤的治疗安全性显著提高。现就当前颅内未破裂动脉瘤的治疗选择手术夾闭、血管内栓塞及保守治疗等进行对比讨论，以飨读者。【关键词】颅脑动脉瘤手术夹闭血管内栓塞【中图分类号】R732.2+1【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2013)49-0277-02颅内动脉瘤一旦破裂出血，就異有较高致残率和死亡率，并且随着破裂次数的增加，致残和致死率明显增加

2、。尤其对有过蛛网膜下腔出血史的患者，如何采取及时安全有效的措施，防止第二次破裂。目前治疗颅内动脉瘤的方法主要有两种：弹簧圈栓塞和手术夹闭。相对于手术夹闭，弹簧圈栓塞是较新的手段，最早被作为不适合手术夹闭动脉瘤的替代方法。随着20多年的发展，以及新材料不断地被推出，已成为可以和手术疗效媲美的方法。1动脉瘤再破裂的风险多项研究显示，颅内动脉瘤首次破裂后短期内再次破裂出血的概率比较高。“颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血协助组”的统计结果第1周内的再出血率为10%,第2周内的再出血率为12%,第3周内为6.9%,第4周内为8.2%,之后再出血率锐

3、减。第1周末和第2周初为出血高峰期。总体讲，前2周内再出血率很高，而24h内再出血率最高。而二次出血后，在院内死亡率达到41%〜46%,总体死亡率高达60%左右［1］。因此，动脉瘤首次出血后必须尽早进行有效的治疗。2治疗时机的选择原则上，对破裂动脉瘤均应早期进行治疗，尤其处于Hunt-Hessl-lV级的患者，尽量在72h内治疗。0前比较有争议的是，Hunt-HessV级的患者，即使对动脉瘤进行有效的治疗，其预后也比较差。因此，很多学者主张，若患者临床表现没有改善，就给予保守治疗。弹簧圈栓塞治疗所提供的证据显示，应该对Hunt-He

4、ssV级患者进行积极的治疗。由于栓塞不加重脑损伤，也不受颅压高的影响，即使在严重脑血管痉挛的状况下，也可以进行治疗，故普遍主张,可随吋对破裂动脉瘤进行介入栓塞治疗。而开颅夹闭动脉瘤导致脑损伤进一步加重，也容易受到脑肿胀的影响而不利于显露动脉瘤。因此，主张在蛛网膜下腔出血3d内或者出血14h以后再进行手术治疗。但考虑到手术等待期间的再出血和死亡，目前普遍认为，应该尽早行夹闭手术。有关研宄显示，手术时机并不影响患者的后期结果。3治疗方法的选择弹簧圈栓塞治疗：GDC自1995年得到美国食品药品监督管理局（FDA）的批准后，应用于临床治疗颅

5、内动脉瘤以来，至今已经有了很大的发展，如更加柔顺的弹簧圈适应动脉瘤的形态；顺应性和操作性更强的微导管和导丝提高到位率生物弹簧圈、膨胀弹簧圈和液体栓塞剂提高栓塞率并降低栓塞后再通率。但弹簧圈栓塞治疗仍然存在着一定风险。并发症有穿刺部位血肿、对比剂过敏、假性动脉瘤、感染、动脉夹层损伤、载瘤动脉闭塞、血栓形成及术中动脉瘤破裂等，其中最常见的为后两种。动脉瘤冇时不能达到完全栓塞，存在一定的再通率和再出血的风险，而且随着动脉瘤的增大，再通和出血的风险亦增加［2】。手术夹闭：手术夹闭作为动脉瘤治疗的标准，虽然能够非常有效地防止动脉瘤破裂，但据文

6、献报道［3］，仍然存在比例非常低的夹闭不全（5.2%）、复发（1.5%）和再出血（0.26%）。同吋，术中存在动脉瘤破裂、载瘤动脉狭窄、穿支动脉损伤、脑挫伤、感染和再出血等风险。有关手术夹闭安全性的问题，总体并发症率为11%左右。栓塞和夹闭的对比：弹簧圈栓塞的安全性较手术夹闭更高一些。4S前我国颅内破裂动脉瘤治疗的现状单纯从技术角度评价，我国神经介入水平和显微神经外科手术并不逊色于发达国家。但是由于国情特殊，我们在颅内破裂动脉瘤的诊治过程中，存在很多特殊和闲难的问题，如临床就诊的患者，90%为破裂动脉瘤；70%〜80%为小动脉瘤。技

7、术水平发展非常不均衡，能够进行高水平治疗的医疗中心少；经济条件限制治疗的合理选择等。以人U基数计算，我国发病的患者座该很多，但是0前得到有效治疗的患者数量有限，分析可能的原因：①部分患者和医师对疾病认识不够，没冇进一步追查蛛网膜下腔出血的病因；②患者出血后没冇及吋进行病因治疗，导致再破裂、出血、死亡。此外，医疗条件较差的地区根本没有技术条件对动脉瘤进行检查和治疗，贫闲地区和人群受经济条件的限制无法进行选择，患者长途转运的安全性无法得到保障，这些都为治疗的安全性和冇效性设置了障碍。只有在经济较发达和医疗技术先进的地区，才能根据治疗的需

8、要，做出科学的治疗选择。参考文献[1】李国新.颅内多发动脉瘤的显微手术治疗.中华外科杂志，2001年9期[2】李鑫.颅内未破裂动脉瘤的治疗策略.中国卒中杂志，2006年4期[3】刘睽.颅内未破裂动脉瘤当今治疗策略.中国现代神经疾病杂志