浅谈影响医保总控指标的因素及建议

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1、浅谈影响医保总控指标的因素及建议摘要：目的：查找导致医疗费增长的因素，营造医院、医保、参保人员三方和谐、健康的生态环境。方法：建立科学合理的约束激励机制，建立具体的管控措施，对数据进行分析和费用预警。关键词：总额控制；昂贵药品；局值卫材；二大目录为使总额控制不超标，日益增长的医疗保障需求和医疗服务质量与医保基金之间的矛盾非常突出，总额控制指标太紧，与临床实际需要费用相差太大，造成降低服务标准来降低服务成本，费用控制对保证医疗服务质量的挑战较大，为降低总额费用，导致降低住院标准、分解住院、重症患者得不到及时住院治疗等现象。单纯的使用总额控制并不能

2、达到规范医疗服务行为的效果，缺乏直接的服务效率激励机制和规范医疗服务行为的奖励机制，医务人员的劳动价值和技术价值不能科学体现。一、医保总额控制的主要影响因素物价管理。物价部门逐年增加了一些收费项目和标准，但医保部门不能及时的对应新增的项目，致使医院对患者无法收费或收自费。医保管理不具有物价管理的职责，对物价行为的监管不到位，在医疗费的构成中，卫生材料和药品的比例约占总费用的70%〜80%,医疗服务价格标准调整滞后，医保目录对应滞后，造成物价管理很难适应医保总额预付管理模式的要求，新技术在收费标准中无从查找，医保在审核过程中无从认证，一律拒付，造

3、成自费比率提高或分解收费。昂贵药品、高值卫材的使用需求。随着医保报销目录的不断增多，报销范围不断扩大，报销比例大幅提高，致使患者对医疗新技术和昂贵药品、高值卫材的使用的要求不断增高，对临床上部分使用的特殊病用药，如：白蛋白、免疫球蛋、抗肿瘤靶向药品、CIK生物治疗、腹动脉血管支架、各种固定系统等等，贵重药品及高值医用卫材的宽泛使用，致使统筹支付额的大幅增高，总额控制指标超标。医院开展新技术、新项目的研发。随着人们对生活质量需求的不断提高，保健意识的增强，健康是人们最最关心、最牵动人心的主题，在不知觉中会发现在三级甲等的大型综合医院，会有许多疑难

4、杂症的病人来提出治病的需求，引进先进的设备、研发新的医疗技术在临床上的广泛使用，也会影响到总额控制指标。二、医保总额控制的几点建议1.建立多方参与的监控机制建立科学合理的约束激励机制，提高医院与临床医生控制医保费用增长、保证医疗质量的积极性和主动性。合理控制医保费用，制定相应配套管理措施及办法，采取复合式控费手段，对大额单病种（包括DRG）和普通单病种的费用进行单独控制。物价职责应归类医保管理职责，加强医院对医保基金使用的综合管理,理顺药品和卫材在使用、购进、议价、计价等环节的关系，从制度上、部门管理职责上实现高度集中统一。2.应对进口的昂贵药

5、品、高值卫材和治疗应有具体的管控措施建立以医保“三大目录”使用为核心的智能指引，要求对药品目录医保限制类药品的使用适应症，弹框显示予以告知，同时加入药品及诊疗项目的费用等级，对植入体内材料的高值卫材进行专门标注，超出医保支付范围的予以告知。建立抗生素使用的分级管理指引，提高抗生素使用的规范性。对昂贵药品、进口类药品进行控制使用，确定使用的要履行审批手续，适度的审批与即时提醒为医保药品的理性使用提供一个合理化的途径，能有效的控制医疗费的快速增长。1.控制药品销售费用在销售价格中的比重药品生产经营企业要严格按照《企业财务通则》、《企业会计准则》的有

6、关规定规范销售费用开支范围。控制销售费用占销售价格的比重（即销售费用率）。生产原研制开发的药品，产品销售费用率、生产仿制的药品，产品销售费用率均徐严格执行国家规定的指标。属于国家经济政策鼓励的个别药品，生产企业可以提出申请，经省级价格主管部门提出意见需报国家计委批准。列入新药分类管理范围的一、二类药品和处在原发明国专利保护期内的药品，从批准试生产之日起，5年内销售费用率可以从宽掌握。在企业投入生产前，该品种已经由专利权所有者到中国进口销售或进口分包装销售的时间应作相应扣除。2.规范药品销售折扣行为医疗单位的折扣收入作为药品进销差价收入，应与药品

7、批零差价收入合并计算，超过批零差率和折扣率之和部分，一律作为价格违法所得，由当地价格主管部门收缴财政。医疗单位经营药品的批零差价收入和折扣收入，须于每年3月底前报当地价格主管部门备案。对于药品生产经营企业未在发票上填写折扣后价格的，对于购买方购买药品时索要实物、赞助费、宣传促销费、科研费、劳务费的，对于销售方采取上述不正当手段推销的，对于销售方折扣率超过规定的，对于不按折扣后价格制定批发、零售价格的，各级价格主管部门要会同有关部门严肃查处。1.建立统计报表分析及费用预警系统报表分析系统主要立足于出院费用情况进行分析与统计，是对过去的医疗费发生情

8、况的总结，针对报表的数据分析，测评临床医保服务质量，对各科门诊、疗区专业组进行评价和排名，对存在的问题及时加以纠正。预警系统是对在院的医保患者费用发生