内科学 肝性脑病 ppt

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1、第四篇消化系统疾病第十六章肝性脑病（HepaticEncephalopathy）范建高学时数：2学时讲授目的和要求1.掌握肝性脑病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则2.熟悉肝性脑病的病因、实验室检查3.了解肝性脑病的发病机制（氨中毒、氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用、假神经递质及氨基酸不平衡学说等）讲授主要内容定义病因和发病机制临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗基本概念Hepaticencephalopathyorhepaticcoma。严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调

2、的综合征。临床表现主要为意识障碍、行为失常和昏迷。特例：porto-systemicencephalopathy,PSE;subclinicalorlatentHE。病因学主要原因：各型肝硬化，特别是门体分流手术和TIPSS术后慢性复发性/进行性HE次要原因：嗜肝病毒、药物或毒物所致急性或亚急性肝功能衰竭急性HE罕见原因：原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染急性HE肝性脑病的分类A：急性肝病--暴发性肝功能衰竭(FHF)B：门体分流---门体分流性脑病(PSE)C：慢性肝病---重症慢性肝炎、肝硬

3、化病理生理背景：肝细胞功能衰竭和/或门腔静脉之间存在侧支分流。病机：来自肠道的毒性代谢产物，未被肝脏解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。假说：脑病的发生可能是多种因素综合作用的结果，其中氮质代谢障碍和抑制性神经递质的积聚起主要作用。糖、脂肪、水电解质紊乱及缺氧可加剧脑病。发病机制氨中毒学说-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说胺、硫醇和短链脂肪酸协同毒性作用假性神经递质学说氨基酸代谢不平衡学说氨中毒学说氨的形成和代谢血氨增高的原因氨对大脑的毒性作用氨的形成和

4、代谢来源：血氨来自肠道、肾脏和骨骼肌，其中胃肠道是氨进入身体的主要门户。氨在肠道的吸收主要以NH3弥散进入肠粘膜，结肠pH<6时，其吸收停止。去路：主要在肝合成尿素；肾脏在排酸的同时排铵；其余在组织细胞中通过消耗ATP合成谷氨酸和谷氨酰胺。氨的主要代谢途径---鸟氨酸循环尿素氨CPSOCTCPS-氨基甲酰磷酸合成酶OCT-鸟氨酸氨基甲酰转移酶ATP精氨酸鸟氨酸瓜氨酸血氨的清除减少当肝实质细胞严重损害及(或)血流动力学异常时，肝脏清除氨的功能减退：鸟氨酸循环缺乏能量供应；催化鸟氨酸循环的关键酶活力降低；肠

5、腔内的氨经门-体静脉分流，不经过肝脏处理而直接进入体循环中；肾功能受损，清除能力低下，氨排泄减少。肝硬化时肝脏的解毒功能受损尿素合成谷氨酰氨合成谷氨酰氨酶的含量血氨的摄入µmol/gfreshweight/h正常肝脏肝硬化时肝脏引起血氨升高的诱因摄入过多的含氮食物低钾性碱中毒：促使NH3透过血脑屏障低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血氨增高，降低脑对氨毒的耐受性消化道出血：肠腔内血液分解成氨便秘：有利于毒性产物吸收感染：增加组织分解产氨，加重氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。肝病患者肠道细菌生长活跃、产

6、氨增多低血糖：脑内去氨活性降低、氨毒性增加其他：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的负担。血氨增高的原因肝功能衰竭时，肝将氨合成尿素的能力减退。门体分流存在时，肠道的氨未经肝脏解毒而直接进入体循环。氨对CNS的毒性作用干扰大脑的能量代谢，引起ATP浓度降低。氨通过影响乙酰辅酶A的生成，致大脑三羧酸循环受阻，ATP生成减少。在氨→谷氨酸→谷氨酰胺的解毒过程中，消耗大量ATP。氨可直接干扰神经传导，谷氨酸的减少可致大脑抑制增加，谷胺酰胺可致脑水肿。肝性脑病的形成血液动力的原因正常

7、情况代谢的原因NH4+HEHEdefect-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说GABA/BZ复合体GABABZ巴比妥类氯离子进入突触后神经元神经传导抑制胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用肝臭长链脂肪蛋氨酸意识障碍肝性脑病细菌甲基硫醇三甲基亚砜短链脂肪酸胺细菌假性神经递质学说兴奋性神经递质抑制性神经递质去甲肾上腺素、多巴胺、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸-羟酪胺、苯乙醇胺酪氨酸、苯丙氨酸酪胺苯乙胺-羟化酶脱氢酶氨基酸代谢不平衡学说芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支链氨基酸（B

8、CAA）：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸BCAA/AAA：正常>3；HE<1胰岛素↑→肌肉分解BCAA↑BCAA与AAA竞争通过血脑屏障，AAA↑→脑内5-HT↑→大脑抑制病理改变大脑功能的生化紊乱为可逆性，罕见大脑有明显的病理变化。急性HE脑部常无明显的解剖异常，但多伴有脑水肿。慢性HE脑部有时可有原浆性星形细胞肥大和增多，大脑皮质变薄、神经元及神经纤维消失，严重者可出现脑细胞片状坏死。ClinicalFeatures急性或亚急性HE又称内源性