病例讨论 上消化道出血

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1、上消化道出血急诊科杨婧病例讨论患者杨绍清，男，69岁。因：“腹痛4天，解黑便1天，呕吐3次。”于2017-10-77:10入院。病史要点患者4天前无明显诱因出现腹痛，疼痛以上腹部为主，持续性发作，伴疲乏无力。10月06日下午5点左右开始解黑便，起始为半干成形，逐渐转为稀便，量不详。同时呕吐3次，初为胃内容物，之后出现咖啡渣样物。病后出现头晕、头痛、胸闷，平躺后缓解。病后在家自服“阿托品，一次2片，一天3次”后病情无好转，后拨打我院120，由120接入院，病后精神差，睡眠欠佳，纳差，大便如上诉，小便色黄量少，体重无明

2、显变化。过去史：既往有“肾结石，肾绞痛”病史，具体不详；“痛风”病史10余年；“双眼白内障”手术史，具体不详。查体T：35.5℃，P：84次/分，R：20次/分，Bp：120/60mmHg。平车推入病房。神清，尚能对答，查体合作,体型中等，自动体位。急性痛苦面容，重度贫血貌，全身皮肤苍白，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，口唇粘膜干燥，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，心界叩诊无扩大。心律齐，心尖区可闻及收缩期SMⅣ级杂音。腹部平坦，腹肌软，上腹部压痛，肝、脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4

3、次/分。辅助检查心电图示：1.左心肥大；2.QT间期延长；3.ST-T段异常；4.T波高耸。入院后血常规:红细胞:1.46×10^12/L、中性粒细胞百分比:74.4%、白细胞:16.03×10^9/L、血红蛋白:39g/L、红细胞压积:0.13L/L。讨论：1、该患者是否有生命危险？2、该患者的诊断？3、该患者的治疗？概述上消化道出血是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆等部位的出血，临床表现为不同程度的黑便和/或呕血。急性上消化道大出血是指在数小时内失血量超过1000ml或循环

4、血量的20%以上，常伴有急性周围循环衰竭,是临床常见急症，可危及生命。上消化道出血下消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道出血，包括：食管、胃、十二指肠、肝胆、胰腺、及胃空肠吻合术后病变，常表现为：呕血、黑便、便血。屈氏韧带以下的消化道出血，包括：小肠、结肠、直肠、肛管常表现为便血。定义：病因一、食管疾病食管炎症；食管溃疡食管癌；贲门黏膜撕裂综合征。病因二、胃与十二指肠疾病1，消化性溃疡；2，急性胃黏膜病变；门脉高压性胃病3，肿瘤；4，其他：胃粘膜脱垂、膈裂孔疝、胃吸虫病、血管瘤、胃与十二指肠结核、Crohn病、息肉、

5、胃扭转、胃息肉切除术后出血等。病因三、门静脉高压致食管、胃底静脉曲张破裂肝硬化；门静脉阻塞；肝静脉阻塞。(Budd-Chiari布加氏征)食管溃疡食管炎食管癌食管异物损伤食管静脉曲张胃底静脉曲张Mallory-Weisstear（食管贲门粘膜撕裂综合征）Dieulafoy'sLesion（胃粘膜下恒径动脉破裂）胃角溃疡胃体溃疡射血胃溃疡并血痂附着胃癌十二指肠球部对吻溃疡胃息肉十二指肠降部溃疡出血急性胃粘膜病变胃毛细血管扩张症门脉高压性胃病病因四、上胃肠道邻近器官或组织疾病胆道出血：胆囊、胆管结石/或癌、胆道蛔虫、肝

6、脓肿或肝动脉瘤破入胆道；胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃等。五、全身性疾病血液病：再障、白血病、血友病、DIC等；血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、遗传性出血性毛细血管扩张症。其他：慢性肾炎、尿毒症、结缔组织病、流行性出血热、败血症等。上消化道邻近器官或组织的疾病1、胆道出血2、胰腺疾病累及十二指肠3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管临床上最常见的病因：消化性溃疡：占30～50%；急性糜烂出血性胃炎：占20%～30%；食管胃底静脉曲张破裂:占20%；胃癌:占5%二、临床表现1、呕

7、血与黑便2、失血性周围循环衰竭3、发热4、氮质血症5、血象临床表现临床表现取决于病变的性质、部位、出血量和出血速度。一、呕血、黑粪，便血粪便隐血试验阳性（日出血量>5～10ml），出血量每日在50ml以上时即出现黑粪，如果出血量多、速度快，血液在肠道停留时间短，则可排出暗红色或较鲜红色血便；幽门以上出血者出血量达250ml以上常伴有呕血，呕血为咖啡渣样，是因为血液经胃酸作用形成正铁蛋白，如果出血量大、血在胃内停留时间短，则可呕出暗红色、甚至鲜红色血液或伴有血块；呕血多呈咖啡色血红素正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮

8、血红蛋白的铁硫化铁胃酸肠内硫化物临床表现二、失血性周围循环衰竭出血量大且快者可有头昏、乏力、心悸、口渴、出汗、起立性晕厥；体检可见皮肤、口唇、甲床苍白，烦躁不安、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降，少尿或无尿；严重出现休克或意识障碍。三、贫血慢性消化道出血可能仅在常规体检中发现不明原因的缺铁性贫血。较严重的慢性出血患者可出现贫血相关的临床表现，如疲乏、乏力、活动后