探讨跟骨关节内骨折手术治疗的临床疗效

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1、探讨跟骨关节内骨折手术治疗的临床疗效[]目的：探讨跟骨关节内骨折手术的临床疗效。方法：选取我院2001-2011年收治的50例54足跟骨关节内骨折患者，对手术患者参照美国足踩外科Malyland评分。结果：50例患者中，30例解剖复位优秀，10例解剖复位良好，6例解剖复位合格，4例解剖复位不合格。结论：利用开放复位内固定治疗跟骨关节内骨折固定牢固，取得了令人满意的效果，并固定效果可靠；术后可早期功能锻炼，能最大限度地减少骨折后的并发症。　　[关键词]手术治疗；跟骨关节骨折；内固定；负压引流；临床效果　　　　跟骨关

2、节内骨折，多是由于高处坠落高能量损伤所致，保守治疗很难达到关节面的解剖复位及跟骨高度和宽度的恢复，造成骨折畸形愈合及严重创伤性关节炎等，从而影响生活和工作。选取我院收治的25例27足跟骨关节内骨折患者，采用手术治疗，临床效果好，现在报告如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料　　选取我医院骨科2001～2011年收治的50例（54足）跟骨关节内骨折患者中，男性28例（2例双足），女性22例（2例双足），年龄20～68岁，平均36.5岁；单侧38例，双侧12例。致伤原因：车祸伤24例，高处坠落伤26例；合并胸腰椎骨

3、折12例。全部50例患者在手术之前都摄跟骨轴位、侧位片以及跟骨冠状位CT扫描。骨折依照Sanders骨折分型：Ⅱ型32足，Ⅲ型18足，Ⅳ型4足。　　1.2治疗方法　　手术前连续硬膜外麻醉。双侧者采用俯卧位，单侧者采用侧卧位。全部50例患者均采用AO钛板固定。手术切口均为跟部外侧入路，起于跟腱外侧lcm，止于跟骰关节处，切开皮肤、皮下筋膜直达跟骨外侧，再全层游离皮瓣，用2—3枚克氏针固定于腓骨和距骨上，作为皮瓣牵引。显露骨折处，清理血肿，根据骨折的具体情况进行手法复位（必要时在跟骨结节上经皮打入1枚Schanz针，

4、进行复位用），手法复位后，克氏针临时固定，C臂X线机观察满意后，钛板螺钉固定，仔细检查距下后关节面的平整情况。　　　　1.3统计学方法　　本组数据采用SPSS10.0统计学软件进行处理，计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用X2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。　　2结果　　50例患者中，30例解剖复位优秀，10例解剖复位良好，6例解剖复位合格，4例解剖复位不合格。术后3个月Bohler角度恢复到85.2％（46/54）；术后的MaryLand评分：32足SandersⅡ型为72分，18

5、足SandersⅢ型为70～87分，4足SandersⅣ型分别为为65分和48分（见表1）。　　表1手术前以及手术后3个月Bohler角度、跟骨高度和　　Maryland评分比较（±s）　　骨折分型Bohler角度跟骨高度（mm）Maryland　　评分（分）　　术前术后术前术后　　Ⅱ（n=32）20.0±4.528.0±3.555.0±2.060.0±2.186±10　　Ⅲ（n=18）8.0±6.826.0±2.851.0±3.061.0±2.382±13　　Ⅳ（n=4）4.0±5.320.0±2447.0±3

6、.753.0±2.557±12　　　　3讨论　　3.1切开复位内固定的目的和适应证　　跟骨由于其特殊结构，中间为大量松质骨，当强大暴力作用于跟骨时容易形成塌陷，部分距骨压入跟骨导致跟骨增宽，这种改变不仅影响了跟距关节的活动，而且可能导致继发性创发性关节炎的发生，梅炯等学者认为骨折后关节外形必须恢复，其报告SandersⅣ型骨折切开复位内固定优良率达85.7％，尽管跟骨关节内骨折仍有非手术治疗和应用外固定治疗获得成功的报道，但大多数学者已达成共识：有移位的关节内骨折应手术切开复位内固定，尽可能做到解剖复位，避免手术

7、固定距下关节以保存距下关节活动，所以切开复位内固定目的是恢复跟骨的高度、长度和宽度，重建跟骰和距下关节面。笔者认为手术适应证有：①后关节面移位大于2mm，SandersⅡ型、SandersⅢ型，软组织情况允许；②足跟明显增宽、缩短和内翻畸形；③严重粉碎性骨折如SandersIV型，也有学者认为此型骨折应早期行关节融合术；④跟距角丧失或在100以下。　　3.2手术时机　　目前有两种观点，梅炯等认为在骨折当时，局部形成水肿之前进行；大多数观点赞成手术在骨折10d～14d进行。笔者认为只要软组织条件允许，早期手术有利于

8、解除局部软组织血肿压迫，改善微循环，并利于解剖复位，如肿胀较重或局部皮肤损伤或有水疱形成，则应推迟至10d～14d手术。　　3.3关于植骨　　关于植骨一直有争议，Longinoh等认为术中不需植骨，但强调术后1O周避免负重。跟骨骨折大多为塌陷骨折，当骨折复位后中央三角区周围不可避免地出现骨质缺损问题，理论上讲再植入松质骨有利于防止再塌陷及愈合。笔者认为跟骨为人体的重要负重