2015年急性上消化道出血诊治专家共识

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1、急性上消化道出血急诊诊治专家共识中国医师协会急诊医师分会定义：指屈氏韧带以上的消化道（食管,胃,十二指肠,胆管和胰管等）病变引起的急性出血概述胃十二指肠消化性溃疡（20%~50%）、胃十二指肠糜烂（8%~15%）、糜烂性食管炎（5%~15%）、贲门粘膜撕裂（8%~15%）、动静脉畸形/GAVE(5%)、其他（Dieulafoy病变、上消化道恶性肿瘤等）非静脉曲张性出血（80%-90%）：静脉曲张性出血分类：概述大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人多以呕血黑便为主要表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊此

2、共识的重点是针对上消化道出血患者的病情评估、稳定循环和初始的药物止血治疗。并推荐使用本共识中的流程对患者进行评估、治疗和管理急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）紧急评估典型症状（呕血、黑便伴或不伴有周围循环功能衰竭）不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）胃内容物、粪便隐血阳性意识判断A.气道B.呼吸C.循环患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及立即开始心肺复苏紧急评估（1）对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断Glassgow评分≤8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施意识判断眼睛运动语

3、言肢体运动6按要求活动肢体5准确对答疼痛能定位躲避4自主睁眼文不对题疼痛躲避运动3呼唤时可睁眼能说断续词语疼痛刺激肢体屈曲2刺痛时可睁眼能发音，不成词疼痛刺激肢体强直1不睁眼无语言无运动意识状态评分表（Glassgow评分）紧急评估（2）心率＞100次/分，收缩压＜90mmHg（或在未使用药物降压的情况下收缩压较平时水平下降＞30mmHg），四肢末梢冷，出现发作性晕厥或其他休克表现及持续的呕血或便血。紧急评估（2）A.气道气道是否通畅，出现气道阻塞时应当采取必要措施保持气道开放B.呼吸患者的呼吸、频率、呼吸节律是否正

4、常，是否有呼吸窘迫的表现（如三凹征），是否有氧合不良（末梢发绀或血氧饱和度下降等），必要时实施人工通气支持C.循环及时监测脉搏、血压、毛血管再充盈时间，以估计失血量，判断血流动力学是否稳定液体复苏急性上消化道出血急诊诊治流程紧急评估急性上消化道出血（或疑似）紧急处置心电图、血压、血氧饱和度持续监测对严重出血的病人，开放两条或以上静脉通路，必要时行中心静脉穿刺置管，积极配血，液体复苏意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录每小时尿量患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免呕血误吸意识清楚，能够配合的病人可留置

5、胃管并冲洗肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人下胃管时慎重，避免操作加重出血常规处理紧急处置（1）常规OMI吸氧（Oxygen）监护（Monitoring）建立静脉通路（Intravanous）常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品病情危重时，输液、输血相继或同时进行。以下情况考虑输血：收缩压＜90mmHg或较基础收缩压下降30mmHg;Hb＜70g/L；血细胞比容＜25%；心率＞120次/分。输注库存血较多时每输600ml血时应静脉补充葡萄糖酸钙10ml；对肝硬化或急性胃粘膜损伤的患者，尽可能采

6、用新鲜血液。对活动性出血和血流动力学稳定的患者不要输注血小板；对活动性出血和血小板计数＜50*10^9/L的患者输注血小板；对纤维蛋白原浓度＜1g/L或活化部分凝血酶原时间（INR）＞1.5倍正常值的好庁，给予新鲜冰冻血浆。容量复苏（先晶体后胶体）紧急处置（2）输血紧急处置（2）收缩压90～120mmHg；脉搏﹤100次/min；尿量﹥40ml/h、血Na+﹤140mmol/L；神智清楚或好转，无明显脱水貌。大量失血患者输血达到80g/L，血细胞比容25~30%为宜，以免诱发再出血。血容量充足及输血目标门脉高压食管静

7、脉曲张出血患者血容量恢复要谨慎，避免过度输血或输液；避免仅用生理盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者防止输液量过多引起急性肺水肿限制性液体复苏与液体控制积极补液后患者血压仍不能提升到正常水平，可适当地选用血管活性药物以改善重要脏器的血液灌注。血管活性药物的使用经验性联合用药（首选）、三腔二囊管、急诊内镜、介入、手术治疗病情危重患者，特别是初次发病，既往病史不详患者静脉应用生长抑素＋质子泵抑制剂（PPI）病因明确之前，可经验性联合用药高度怀疑静脉曲张性出血时血管加压素＋抗生素以上基础上联用明确病因后，再根据具体情况调整治疗

8、方案初始药物治疗紧急处置（3）常用药物生长抑素及其类似物抑酸药物血管加压素及其类似物抗菌药物止血药物初始药物治疗生长抑素及其类似物抑酸药物紧急处置（4）生长抑素生长抑素是由14个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等作用机制肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一急