鉴别诊断急性胸痛的诊断和处理

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1、急性胸痛的诊断和处理急性胸痛包括了一组致命性疾病其特点是:起病急变化快死亡率高预后与抢救是否及时密切相关时刻保持对这些疾病的警惕性掌握这些疾病主要的临床特征鉴别这些疾病的合理流程能够提供必要的检查手段避免失误的条件胸痛的来源胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间神经痛，带状疱疹等胸腔内脏器官的病变：急性冠状动脉综合征，心包炎，主动脉夹层，胸膜炎，肺动脉栓塞，气胸等腹部病变：胆囊炎，胰腺炎等诊断思维的程序急性发生的胸痛起病急骤，患者可以讲清楚确切的开始时间慢性发生的胸痛，开始的时间往往不明确急诊医生关注的主要对象是急性胸痛急性还是慢性胸痛？腹部疾病也可引起胸痛：急

2、性胰腺炎和溃疡病可引起左侧胸痛，膈下脓肿和肝胆疾病可引起右侧胸痛。通过腹部体征、血清生化检查、B超、内镜等检查不难鉴别是否由胸外疾病引起的？胸壁疾病包括皮肤、皮下组织、肌肉、神经和骨骼关节病变特点：疼痛部位固定患处、局部压痛明显、胸廓活动时疼痛加剧胸壁疾病还是胸腔内疾病？胸痛部位不明确、患者情绪激动、烦躁等，体检常无明显异常，如过度换气综合征是否是功能性改变引起的？胸痛剧烈的程度与病情的严重程度往往不成比例要注意一般情况和生命体征是否稳定，如出现气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失常、甚至休克者，提示病情凶险病情是否危重？鉴别诊断要考虑的问题年龄性别病史体格检查实

3、验室检查第一印象主要参考项目询问病史应该注意起病缓急，过去有无类似的胸痛出现有无外伤，诱发、加重及缓解的因素胸痛的部位、性质伴随情况：发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、吞咽困难、恶心、呕吐、进行性消瘦等检查的选择检查胸痛原因的手段很多，但在选择时我们要考虑的是：选择最需要的检查检查要有先后顺序常用的检查有：心电图X线化验B超心律失常冠心病，心肌梗塞心包炎肺梗塞心电图肺部炎症肺动脉栓塞气胸肺及胸膜肿瘤主动脉夹层心影大小及心脏搏动X线检查（常规、CT、MR）胆囊、肝脏、胰腺、膈下脓肿等肺动脉栓塞主动脉夹层二维超声及血管多普勒血、尿、便常规CK、CK-MB、TnT

4、、TnI、D-dimer其他：血气分析、电解质、血糖、肝肾功能等化验检查最可能的疾病最需要排除的疾病最能明确诊断的检查最便捷的检查如何检查对病人最安全生命体征的检测是最基本的决定检查的顺序时要考虑心电图CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、血气分析、电解质；放射检查二维超声及彩色多普勒急性胸痛辅助检查的顺序常见胸痛的诊断与鉴别诊断急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征的分型：心电图有两种形式，ST段抬高，ST段不抬高。ST段抬高的ACS表现为ST段抬高的心梗（STEMI）ST段不抬高的ACS分为非ST段抬高心梗（NSTEMI）和不稳定性心绞痛

5、（UAP）NSTEMI与UAP的区别仍可采用CK-MB，即CK-MB≥正常上限的2倍称为NSTEMI，反之称为UAP。据观察，在伴有休息胸痛的不稳定心绞痛的病人中，大约1/3的人肌钙蛋白升高，而肌钙蛋白升高的病人随访发生MI或死亡的风险明显高于不升高者。4急性冠状动脉综合征的识别（1）不稳定性心绞痛：凡有冠心病危险因素的病人，一旦出现下列症状，都应考虑ACS的可能。①胸部不适，压迫感、压榨感、充填感；可持续数分钟或反复发作。②上半身其他部位不适，上肢、背部、颈部、颌部或胃部等任何部位。③气短，可伴有胸部不适，也可先出现。④其他，如出冷汗、恶心等。（2）心电图

6、：ST段缺血性压低即使仅0.05mV的动态改变对诊断和预后判断亦有重要价值，而单独T波倒置必须≥0.3mV才有诊断特异性。（3）心脏标志物：CK-MB、TnT、TnI阳性者应诊为AMI。但心肌细胞损伤4小时，TnT(TnI)才开始升高，故可疑病例应予复查。（4）非ST段抬高心肌梗死：NSTEMI的主要诊断依据为缺血性胸痛，心电图大多数有弥漫性缺血型ST段压低，心肌损伤标记物增高且有动态变化。预测将发生NSTEAM的危险因素有：①过去未作过PTCA者。②胸痛持续≥60分钟。③来诊时ST段偏移者。④新近发生的心绞痛。（5）ST段抬高的心肌梗死：确诊需要符合下列三

7、项标准中的两项；①持续性缺血性胸痛。②心电图出现心肌缺血坏死的ST段抬高和异常的Q波等动态变化。③心肌酶谱、心肌损伤标记物肌钙蛋白（TnT）(TnI)升高且有动态变化。不稳定性心绞痛危险度分层分层心绞痛ST时间TnT低危初发、恶化性劳力性心绞痛，无静息时发作≤1mm＜20min(-)中危1.一个月内出现的静息心绞痛，但48小时内无发作（多由劳力性心绞痛进展）2.梗死后心绞痛＞1mm＜20min(-)or±高危1.48小时内反复发作静息心绞痛2.梗死后心绞痛＞1mm＞20min（++）5.急性冠状动脉综合征的危险度分层：无合并症，血流动力学稳定；低危不伴有反复

8、缺血发作；先以肝素等治疗，稳定后行冠造中危伴有持续性