老年人健康管理服务规范方案

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1、WORD文档可编辑老年人健康管理服务规范一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民。二、服务内容1.每年进行1次老年人健康管理。2.健康生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。3.体格检查：包括血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、腹部、四肢肌肉关节等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。4.辅助检查：每年检查1次随机血糖（指血）。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情感状态的初筛检查。5.告知居民健康体检结果并

2、进行相应干预。（1）对发现已确诊的高血压患者和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者管理。（2）对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的居民要定期随访。（3）告知居民一年后进行下一次健康检查。6.对所有老年居民进行慢性病危险因素和流感疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康教育。三、服务流程四、服务要求1.加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人人口信息。2.加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务。3.预约65岁及以上居民到基层医疗卫生机构接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供上门服务。4.每次年检后及时将相

3、关信息记入健康档案。五、考核指标及解释1.老年居民健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。2.健康检查表完整率＝填写完整的健康检查表数/抽样的健康检查表数×100％。六、附表1.老年人健康体检年检表2.老年人健康管理随访表技术资料专业分享WORD文档可编辑附表1：老年人健康体检年检表姓名：编号年检日期责任医生内容检查项目症状1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23其他□/

4、□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重Kg腰围cmBMIKg/m2老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性□/□3简易智力状态检查量表，总分老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性□/□3老年人抑郁评分检查，总分生活质量*SF36评分脏器功能视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见　　□运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作　□查体皮肤、巩膜1正常2黄染3苍白　　　　　□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他　　□肺桶状胸：1否2是　　□呼吸音：1正常2异常　　□罗音：

5、1正常　　2干罗音3湿罗音　4其他　　□心脏心率次/分心律：1齐2不齐3绝对不齐　□杂音：1无2有　□腹部压痛：1无2有　□包块：1无2有　□肝大：1无2有　□脾大：1无2有　□移动性浊音：1无2有　□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称　□肛门指诊*1正常　2触痛　3包块　4其他　　　　　　□前列腺：1正常　2异常　　　　　□其他健康辅助检查血常规*Hbg/LWBC/LPLT/L其他尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他大便潜血*1阴性2阳性（见大肠癌筛查）　　　　□肝功能*ALTU/L,ASTU/L,ALBg/L，TBILumol/L，DBILum

6、ol/L肾功能*Scrumol/L,BUNmmol/L血脂*mmol/lCHO,TG,LDL-C，HDL-C随机血糖__________________________mmol/Lmg/dl空腹血糖*mmol/LHBsAg*1阴性2阳性□技术资料专业分享WORD文档可编辑眼底*1正常2异常□心电图*1正常2异常□胸片*1正常2异常□其他*特殊人群检查*糖尿病足背动脉搏动1有2无□糖化血红蛋白_____________％高血压血生化K+__________________________Na+__________________________COPD症

7、状咳嗽0分：无咳嗽　　　　　　　　　□1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）咯痰0分：无痰　　　　　　　　　　　　□　1分：少（昼夜咯痰量＜10ml）　　　　　　　　　　2分：中（昼夜咯痰量10～50ml）　　　　　　　3分：多（昼夜咯痰量＞50ml）　　　　　　　　　呼吸困难0分：剧烈运动（如跑步）时感气短□1分：快步走或上楼时感气短2分：平地正常速度行走100米感气短3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短4分：静息状态下感气短查体口唇紫绀1无2有□颈静脉1正常2

8、怒张□哮鸣音0分：无哮鸣音□1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）2分：中（双肺可