急性上消化道出血规范化诊治流程

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1、急性上消化道出血规范化诊治流程消化内科吴李飞2016年7月急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015）——中华医学会消化内镜学分会急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（2015）——中国医师协会急诊医师分会非静脉曲张性上消化道出血的诊断和管理（2015）——欧洲胃肠道内窥镜学会BavenoVI共识报告：门静脉高压的风险分层和个体化管理（2015）——外国肝病科相关专家小组肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（2015）——中华医学会外科学分会门静脉高压症学组肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南（2015）——中华医学会肝病学分会国内外主要指南主要内容

2、再评估与病因治疗紧急评估与处置临床表现发病病因基本概述消化道出血的部位与原因上消化道出血-食管静脉曲张出血-非食管静脉曲张出血下消化道出血中消化道出血消化道出血定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃,十二指肠,胰腺,胆道、胃空肠吻合术后吻合口附近疾患)的急性出血大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%急诊常见病之一，潜在危险大，往往合并肝胆、心脑血管疾病、高龄、恶性肿瘤等高危因素一、上消化道出血概述主要分类按出血性质分为：急性、慢性按出血多少分为：大量出血：短时间内出血1000ml以上，出现循环障碍征象显性出血：出血250-400ml；呕血、黑粪，无循环障碍

3、表现隐性出血：50ml；无呕血，粪便隐血实验阳性按出血程度分为：轻度出血：失血量<500ml，即占全身总血量的10-15%中度出血：失血量800-1000ml，即占全身总血量的20%左右重度出血：失血量>1500ml，即占全身总血量的30%以上急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGH）：80-90%急性静脉曲张性上消化道出血（AVUGH）：致死率最高各种肝硬化失代偿期门静脉炎、血栓形成、邻近肿块压迫等致门静脉阻塞性高压二、发病病因胆胰疾病急性非静脉曲张性上消化道出血消化性溃疡恶性肿瘤应激性溃疡服用NSAIDs服用阿司匹林及其他抗血小板药不同病因所致消化道出血，其治疗及预防再出血方

4、案、总体预后有很大区别病因问诊及细致查体很重要二、发病病因三、临床表现典型症状上消化道出血慢性隐性出血未观察到便血，反复发作的缺铁贫，粪便潜血实验阳性慢性显性出血肉眼可观察到呕血，伴或不伴解柏油样便急性大出血有呕血，鲜红或暗红色便血伴循环和重度贫血低血压、休克三、临床表现不典型症状：失血性周围循环衰竭出血量>400ml，可出现头晕、心悸、乏力、出冷汗等出血量>700ml，上述不适显著，并出现晕厥、肢体发冷、体表静脉塌陷、皮肤苍白、血压下降等出血量>1000ml，可产生休克三、临床表现不典型症状发热：大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38℃，可持续3～5天机制：循环血量减少、

5、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在哪些病人应当考虑急性上消化道出血？急性上消化道出血（或疑似）紧急评估以典型症状就诊的患者，容易诊断（呕血、黑便或血便，伴有周围循环功能衰竭）以不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）就诊的患者，急诊医师应保持高度警惕，积极明确或排除上消化道出血的诊断确定消化道出血诊断：临床表现+体征+检查误诊：咯血、口腔鼻咽出血假性的呕血与黑便药物(铁剂、铋剂)，食物（动物血制品、咖啡）等其他短时间内大出血出现周围循环衰竭征象：①宫外孕；②自发性或创伤性肝脾破裂；③动脉瘤、夹层破裂等漏诊：部分患者出血量

6、较大，肠蠕动过快也可出现血便少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血咯血呕血病史肺结核、支扩、心脏病消化性溃疡病、肝硬化出血方式咳出呕出出血前症状常有喉痒、咳嗽、胸闷恶心、呕吐、上腹不适或痛血内混有物气泡及痰食物及胃液颜色鲜红暗红或咖啡色血液反应碱性酸性黑便无(咽下后有)有呕血与咯血鉴别急诊就诊病人大出血比例高于门诊病人门脉高压病人出血更凶猛（6%）部分没有肝病史的EVB病人上消化道出血病人以消化性溃疡居多即使有肝病的病人，70%为溃疡病出血……轻与重——我们知道吗？大出血病人的紧急处理应当综合考虑他们多长时间死亡即刻数分钟数分钟至小时小时至数天数天至数月数月至数十月心源性猝死窒

7、息大出血（内、外）重症感染肿瘤免疫病急性上消化道出血（或疑似）紧急评估：意识状态评估A气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降B呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度C循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间紧急处置：气道保护，机械通气液体复苏、输血经验性联合用药：静脉生长抑素＋PPI；考虑静脉曲张出血者再联用血管加压素＋广谱抗生素二次评估：病史、查体、实验室和辅助检查病情严重程度评估是否存在活动性出血预后的评估药物＋内镜联合治疗无反应，大动脉搏动消失心肺复苏病情稳