以下由受理窗口填写

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1、以下由受理窗口填写编号收文日期第号年月日项目分类情况登记表报告表报告书流域代码行业代码经济类型所在行政区罗湖福田南山宝安龙岗盐田龙华光明大鹏坪山以下内容由企业填写(必填)（以上信息请到窗口咨询）深圳市建设项目环境影响评价文件审批申请表（生产类）　　　　建设项目名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　建设单位：　　　　　　　　　　　（公章）深圳市人居环境委员会制建设项目概要1.1、项目名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　项目注册地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　项目建设地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2、　　　　　　　1.2、是否水源保护区：是□　　否□；　　是几级区：准□　　二级□　　一级□1.3、经营行业　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1.4、员工总数　　　　　　　　　　　　　　人；1.5、项目总投资　　　　　万元人民币；拟用于防治污染资金　　　　　　　　万元；附：项目法人代表身份　　　　　证影印件请在框内涂胶水张帖身份证影印件1.6、项目法人代表　　　　　　　　　　联系电话　　　　　　　　　　　　联系地址　　　　　　　　　　　　1.7联系人姓名　　　　　　　　　　　深圳市联系电话　　　　　　　　　联系地址　　　　　　　　　　　　1.8、拟投产日期　　　　年　

3、　　　月1.9、建设性质：　　　　　（新建、改建、扩建、更名、迁建、延期、补办）↑一、项目拟选建设地址周围的主要街道、单位、建筑分布状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层企业情况）和经营场地坐标。界址点坐标：示意图：N(北)X坐标Y坐标三、建设项目特征（请在隶属项目特征前的“□”内划“√”　）□3.1、属于非生产性项目。□3.2、属于工业生产项目（申报此项者，填报第“四”部分）。□3.3、属于其它建设项目，包括医院、仓储业、污水处理厂等（申报此项者，填报第“五”部分）。四、工业生产项目（本表填不下，请加附页）　　名　　　称数量（单位）　　　4.1、产品（年产量）　　　　　　

4、　　4.2、主要原料（年用量）　　名　　　称数量（单位）4.3、主要设备或设施名　　称规格（型号）数量（单位）备　　注4.4、附属设施：备用发电机　　　型　　　　千瓦发电机　　　台；燃油类别　　；用量　　吨/日；锅炉　　　　型　　　　吨锅炉　　　　　台；　　燃油类别　　；用量　　吨/日；其它　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　4.5、排水情况工业用水量　　　　　　　　（吨/日）；生活用水量　　　　　　　　（吨/日）；工业废水排放量　　　　　　（吨/日）；生活废水排放量　　　　　　（吨/日）；重复用水量　　　　　　　　（吨/日）；废水排放去向　　　　　　　（吨/日）

5、；4.6、产品生产工艺流程框图（如有废水、废气、废渣、噪声产生，需明确标出产生环节，并用文字说明）：4.7、拟采取的防治污染措施五、其他项目（（1）属医院、疗养院项目须填报：建筑面积、病床数、员工人数、医院等级、废水废气产生量及处理方法、固体废物产生量及处理方法。（2）属仓储类项目须填报：建筑面积、存储品种及危险类别、设计存储数量。（3）其它类别按实际情况填报。）声明：　　本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。项目法人代表（签名）　　　　　　（注：委托签名须附委托书）年月日