急性阑尾炎完整病历模板 男性

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1、入院记录主诉：转移性右下腹痛三天。现病史：三天前，患者无明显诱因出现上腹部隐痛不适，呈阵发性发作，约10小时后疼痛转移并固定于右下腹部，呈持续性疼痛，阵发性加剧,无肩背及会阴放射痛,伴恶心、乏力、纳差，无呕吐、心悸、憋喘，无寒战、高热、黄疸，无腹胀、腹泻、脓血便及里急后重，无抽搐、昏迷。发病后即在村卫生室治疗(具体不详），效不佳，今来我院就诊。目前患者精神尚可，食欲欠佳，大小便正常。既往史：平素体健，否认有肝炎、结核等传染病史。无药物及食物过敏史。无外伤、手术及输血史。个人史：出生于本地，无长期外地居留史，无疫水疫区接触史。

2、，务农，生活规律，不嗜烟酒。家庭史：否认家族中有高血压、糖尿病、高血脂症史；否认有其他遗传性、传染性疾病史。...体格检查T36.8℃P80次/分R18次/分BP120/70mmHg(kPa)发育正常，营养中等，神志清晰，强迫体位，痛苦貌，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，正常大小。双眼睑无水肿，眼结膜无充血，两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，鼻无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，无强直，

3、无颈静脉怒张。气管居中，双侧甲状腺未扪及肿大，颈部未及血管杂音。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。双乳对称，未及肿块。肋间隙正常，双肺呼吸活动度对称，触觉语颤无差异，双肺叩诊音清，听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大。心脏律齐，心率：80次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部情况详见专科情况。肛门直肠、外生殖器未见异常。脊柱及四肢无畸形,活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况腹部平坦,对称，未见肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张。右下腹肌紧张，右下腹压痛、反跳痛明显，尤以麦氏点为著。未触及

4、腹部包块。肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。结肠充气试验阳性。实验室及器械检查彩超：（2014-10-10本院）肝胆胰脾、双肾膀胱未见异常。入院诊断：急性化脓性阑尾炎医师签名：****病程记录患者系******人。因转移性右下腹痛三天入院。入院诊断：急性阑尾炎。一、本病例特点及诊断依据：1、患者为老中青年男性，平素体健，既往无类似腹痛史。2、三天前无明显诱因出现上腹部隐痛不适，呈阵发性发作，约10小时后疼痛转移并固定于右下腹部，呈持续性疼痛，阵发性加剧。无肩背及会阴放射痛，伴恶心、乏力、纳差，无呕吐

5、、心悸、憋喘，无寒战、高热、黄疸，无腹胀、腹泻、脓血便及里急后重，无抽搐、昏迷。发病后曾在当地卫生室给予抗炎等治疗(具体不详)，效果不佳。3、专科检查：腹部平坦,对称，未见肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张。右下腹紧张，右下腹压痛及反跳痛明显，尤以麦氏点为著。未触及腹部包块。肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。结肠充气试验（Rovsing征）阳性。4、彩超：肝胆脾胰、双肾未见异常。二、鉴别诊断：1、上消化道穿孔：多有上消化道溃疡病史，疼痛为突发性，刀割样，由上腹迅速弥漫全腹，胸腹部X线检查发现膈下有游离气体，

6、则有助于诊断。2、右侧输尿管结石：多呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放射。右下腹无明显压痛。尿中查到多量红细胞。彩超或X线可发现结石阴影。3、急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，往往先有上感史，腹部压痛部位不固定且较广，可随体位变更。4、胆道系统感染：易于高位阑尾炎混淆，但有明显绞痛，高热，甚至出现黄疸，常有反复右上腹痛史。三、治疗计划：积极术前准备，完善相关检查，排除手术禁忌，行阑尾切除术。手术记录麻醉成功后，取平卧位，碘伏纱布块常规消毒术区，铺无菌手术单，于右下腹麦氏点处作一切口，长约7cm，逐层切开

7、皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌及腹横肌，，止血护皮。打开腹膜进入腹腔，术中见阑尾长约7cm,直径约0.8cm.，充血、肿胀、表面覆有脓苔，腔内充满脓液。术中诊断急性化脓性阑尾炎。4号丝线双重结扎阑尾系膜，顺行切除阑尾，残端结扎，碘伏拭擦残端并予以荷包缝合包埋。查无出血，清点器械辅料无误，缝合腹膜，依次缝合切口各层。术顺利，出血少，麻醉效果满意，术后安返病房术后记录今日10:30-11:00在腰椎麻醉下行阑尾切除术，术中诊断：急性化脓性阑尾炎。术中见阑尾长7cm,直径0.8cm,充血、肿胀、表面覆脓苔,腔内充满

8、脓液。顺行切除阑尾，系膜予双重结扎，残端予结扎后荷包缝合包埋。术中顺利，出血少，麻醉满意，术毕安返病房。予以抗感染、能量支持等治疗，密切观察患者生命体征，防止术后腹腔出血的发生。****2014-06-28***副主任医师查房术后第一天，患者生命体征平稳，精神可，睡眠可。无发热、咳嗽，无恶