急危重症判断与急ppt课件

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1、急危重症判断与急救王秀成危重病情判断和急诊工作方法急诊是富有挑战性的工作，急诊病人常为诊断不明，病情变化迅速，有时难以预料，特别对低年资医师，更感困难。根据我们体会，危重病人抢救固然是急诊重点工作。而危重病情判断更有特殊意义。一般说对明确的危重病人，如来诊时已昏迷、休克，即使不能转危为安，家属都能理解。而来诊时貌似“轻症”病人，如走来就诊，但最后死亡，家属对此类病人的结局，常常缺乏思想准备，往往不甚理解，常酿成医疗纠纷，对此类病人我们称为“潜在危重病”，以使急诊一线医师引起重视，并根据初始临床表现提出判断危重病情的指征，供同道参考。一、危重病情判断初步紧急判断每个急诊医师对所面对的每个病人，必

2、须要有三个判断：①即死的还是非即死的；②致死的还是非致死的；③器质性的还是功能性的。危重病人需要紧急处理如果是即死的病人，就不能慢吞吞地问病史，而应立即给氧，输液等抢救措施，否则就可能发生纠纷。危重病人首先抢救生命体征，而暂时不力求明确诊断。如病人来诊时表现长吸气或双吸气，即为濒死。如血压为0／0、瞳孔不等大表示极危重。如为轻症病人，则先确诊后在给治疗。危重病情的指征如下：意识的观察一、昏迷或意识障碍昏迷病人毋需多述，都会意识到病情危重。而在留观过程中病人意识变化，包括发生轻度意识障碍、躁动不安、谵妄、甚至出现精神状况，应意识到病情危重。如本科曾遇到一例发热、精神症状病人，表现为狂躁不安，不愿

3、留观治疗而外逃，追回后收住院，确诊为克雷白杆菌肺炎、败血症、肝脓疡，经治痊愈。近年来我科发生精神症状的原发病，有胰性脑病，酒精戒断，肝性脑病，尿毒症，脑梗塞，垂体功能低下等。凡首次出现的精神症状，又有躯体疾病，常为躯体性精神症状，不应貌然转往精神病院，应积极治疗内科疾病。如出血倾向伴意识障碍，应考虑颅内出血或血栓性血小板减少性紫瘫，在4-6月份应考虑流脑。呼吸的观察二、呼吸困难：为最常见的一种危重指征。在四大生命指征中血压和心率量化概念很明确，如收缩压250或60mmHg，心率160或40次/分，都能意识到病情危重程度，而呼吸频率的量化概念不如以上二个指征明确。而呼吸困难是极常见的危重指征。1

4、，端坐呼吸常见是急性左心衰竭，哮喘和气胸。老年人突然端坐呼吸常为急性左胸衰竭，哮喘有既往史，年轻人突然端坐呼吸多应考虑张力性气胸。我曾遇到1例食道裂孔疝，左侧胸腔被胃充满。2，呼吸困难最常见病因的是心脏疾病，即心力衰竭或呼吸衰竭。在急诊科老年病人多见，经常肺部感染、心力衰竭、呼吸衰竭并存。3，最危急的病因是气道阻塞，如有鼾声表示阻塞在咽部，多见于重症脑血管病深度昏迷的病人，此类病人由于原发病不能治愈，最终预后不良，但保持呼吸道通畅，仍为急救措施之一。如有喉喘鸣表示阻塞在喉头，常伴声哑和三凹征，这多数可抢救成功。我们曾见到急性喉气管炎窒息2例，声带息肉窒息1例，精神病人长期服进食时误咽窒息1例，

5、其中2例经气管插管抢救，2例用环夹膜穿刺抢救（可用4-6根输液排气针，从环夹膜插入急救），1例死亡，3例抢救成功4，诊断呼吸困难时应首先排除气胸、胸腔积液和心包积液。因为此类呼吸困难的处理和功能障碍性呼吸困难（心力衰竭和呼吸衰竭）的处理有原则的区别，心衰和呼衰病人给血管扩张剂原则上不会大错，而气胸和胸腔积液则应胸腔穿刺方能缓解症状。对满罐胸腔积液病人搬动时应特别小心，易致猝死。也有教训的。5，肺炎合并呼吸困难提示病变广泛，或合并ARDS。.老年人合并肺部感染应特别注意，一定要数呼吸次数，即使病人平卧，如有呼吸急促也应视为病情危重，并应作血气检查，常并有低氧血症。糖尿病合并肺炎或肺部感染也为病情

6、危重，因糖尿病常并存微血管病变，易发生低氧血症，感染不易控制。6，呼吸肌麻痹所致呼吸困难，其表现和上述呼吸困难不同，表现不出呼吸急促，而只是病人自感憋气，如低钾血症、格林-巴利综合症和脑十病变等，均可发生呼吸肌麻痹，对这些病人应重视其主诉，必要时监测血氧饱和度或作血气检查。7，其他如尿毒症合并呼吸困难提示肺水肿或尿毒症肺；严重贫血合并呼吸困难提示左心衰竭，且极难挽救；腹痛合并呼吸急促提示坏死性胰腺炎，反之如急性胰腺炎病人出现呼吸急促或伴有腹胀，则提示坏死性胰腺炎。我们这里遇到的病人：食物中毒气体中毒休克（shock)概念休克是一个由多种病因引起、但最终共同以有效循环血容量减少、组织灌注不足，细

7、胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。休克分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克等。休克(shock)三，休克征其表现为血压下降，四肢厥冷，少尿。年轻病人，平素体健，又有呕吐腹泻病史，常为低容量休克，可迅速纠止；而长期卧床的病人伴随休克，常为临终表现，可能是终末性肺炎所致。Shock的主要表现1、精神状态是脑组织血液灌流和全身物质循环状况的反映。例如病人神志清楚，对外界的刺