等级医院评审——临床组检查方法及创建要点(临泉)

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1、等级医院评审临床组检查方法及创建迎检对策张学武界首市人民医院内容提要临床组检查方法科室创建要点——医疗质量医疗安全管理等级医院评审下的PDCA持续质量改进一、临床组检查方法9/2/2021二.二级综合医院评审标准（2012版）实施细则框架与特点9/2/202112第三章患者安全34第一章坚持医院公益性第二章医院服务第四章医疗质量安全管理与持续改进5第五章护理管理与质量持续改进6第六章医院管理7第七章监测统计指标主要内容范围：适用于二级综合医院（含县医院）。共7章69节357条标准与监测指标第1至第6章63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审第七章

2、共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价名称节条款核心条款★第一章医院功能任务627293第二章医院服务837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章护理管理与质量持续改进531531第六章医院管理11601057合计6332158333第一章至第六章各章节的条款分布1、临床组检查人员及分工安排（一）临床组共五人检查，检查时间为三天。（二）五人分工：甲：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复、中医；乙：内科系统随机两个科、感染性疾病科、精神科、新生儿室；丙：外科系统随机两个

3、科、重症医学科、急诊科；丁：外科系统随机两个科、手术室、介入诊疗、麻醉与镇痛；戊：医务部、质管办、门诊部，病案室、高压氧舱、三基及法律法规考试检查范围内科系统外科系统手术室麻醉科重症医学科门诊部急诊科、精神科（可选）中医科高压氧舱管理（可选）病案室介入科血液净化中心放疗科（可选）康复科感染性疾病科新生儿科医务部质管办2、时间安排（一）第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙丙丁检查内外各一个科，另一个人组织三基考试（1小时），考试结束后查病案室；（二）第一天下午到第二天下午：五个人分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查；（三）第三天上午：五个人集中查病历，核对必备技术指标达

4、标情况和相关统计指标（包括病历评分和统计甲级病历率）；对未完成的指标登记记录（四）第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。3、检查内容（一）第二章医院服务（除第五节基本医疗保障服务管理为管理组）：第一节、预约诊疗服务4项第二节、门诊流程管理5项第三节、急诊绿色通道管理14项、其中核心项目2第四节、住院、转诊、转科服务流程管理6项第六节、患者的合法权益5项、其中核心项目1第七节、投诉管理5项、其中核心项目1第八节、就诊环境管理6项3、检查内容（二）第三章患者安全（第四节执行手卫生规范为院感组，第五节特殊药物的管理为医技组，第七八节为护理组）：第一节、确立查对制度，识别患者

5、身份4项、其中核心项目1第二节、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3项第三节、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误3项、其中核心项目1第六节、临床“危急值”报告制度2项、其中核心项目1第九节、妥善处理医疗安全（不良）事件3项、其中核心项目2第十节、患者参与医疗安全2项3、检查内容（三）第四章医疗质量管理与持续改进：第一节、质量与安全管理组织5项第二节、医疗质量管理与持续改进13项第三节、医疗技术管理8项、其中核心项目1第四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进7项第五节、住院诊疗管理与持续改进21项第六节、手术治疗管理与持续改进15项、其中核心项目2

6、第七节、麻醉管理与持续改进18项第八节、重症医学科管理与持续改进9项、其中核心项目2第九节、感染性疾病管理与持续改进9项3、检查内容第十节、中医管理与持续改进6项第十一节、康复治疗管理与持续改进14项第十二节、疼痛治疗管理与持续改进6项第十三节、精神病管理（可选）10项第二十节、血液净化管理与持续改进20项第二十一节、医用氧舱管理（可选）10项第二十二节、其他特殊诊疗管理与持续改进10项第二十三节、病历（案）管理与持续改进17项、其中核心项目13、检查内容共260个项目，除外精神病管理10项外，计250项，其中核心条款15项4、检查方法（一）临床科室：（1）各参加早交班，参加1次教学查

7、房过程。（2）检查以下记录本：交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、不良事件上报登记本、质控小组活动记录本、业务学习与培训记录本、危重病例抢救登记与上报记录本。（3）检查科室相关管理制度与诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、各种预案（包括消防、停电、成批伤病员入院以及值班人员替代灯预案）。（4）现场查看：急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度