北京市口腔医疗质量管理与持续改进考核评价实施细则（

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1、北京市口腔医疗质量管理与持续改进考核评价实施细则（试行）（满分600）本“细则”适用于综合医院口腔科、口腔医院、口腔诊所等开展口腔科诊疗科目服务的医疗机构结果评价：总分：600分，<420分为不合格。出现单项否决项目为不合格。考核评价指标检查主要内容提供的文档资料或现场核查考核与评价方法分值实得分减分理由（一）医疗质量管理组织（30分）1.建立科室（门诊部、诊所）医疗质量管理组织，包括医疗质量管理、医院感染管理、病案管理小组等。检查相关组织制度。有制度（缺一个项目扣3分）。10　　体现人员分工明确。10　　2.医疗质量管理相关小组组织实施全面

2、医疗质量管理，定期研究医疗质量管理等相关问题，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。检查会议、工作记录。会议记录。5　　有总结(整改措施、反馈)。5　　（二）全程医疗质量与安全管理和持续改进（225分）1．制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。提供相关的管理规定或制度和工作方案，及落实情况原始记录。有制度/规定，执行记录（无落实扣5分）。10　　2．定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。组织贯彻学习法律法规、规章及诊

3、疗规范计划、落实情况原始记录。有培训工作计划、实施记录、考核记录（缺一个项目扣3分）。10　　3．强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。相关制度（具体负责人员）、培训计划、落实情况记录等资料。有培训工作计划、实施记录、考核记录（缺一个项目扣3分）。10　　（1）首诊负责制度首诊负责的工作制度，工作流程。有制度/规定。5　　4．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，实行医疗质量责任追究制（体现在各项制度中的对责任到人的要求）。（2）三级医师查房制度（有病房的口腔科检查）三级医师查房制度，工作流程。有制

4、度/规定，不涉及，不计分。5　　（3）分级护理制度（有病房的口腔科检查）；口腔科门诊护理工作要求。分级护理的工作制度，工作流程（病房）；门诊工作要求。有制度/规定，门诊涉及仪表、操作、配合。10　　（4）疑难病例讨论制度有制度，及讨论记录本。有制度/规定，讨论记录，发言逐人记录（缺一个项目扣3分）。10　　（5）会诊制度科际及院外会诊制度及工作安排。有制度/规定。5　　（6）危重患者抢救制度查制度、设备。（以“门诊工作医疗质量管理与持续改进”中第4项标准代替）　　　（7）术前讨论制度（有病房的口腔科检查）术前讨论制度，查看记录本或运行病历。有

5、制度/规定。5　　（8）死亡病例讨论制度（有病房的口腔科检查）有制度，及讨论记录本。有制度/规定、有记录本。5　　（9）技术准入制度（病房手术还应包括技术分级制度）科室/专业针对性的制度/规定。（以“医疗技术管理”的考核标准代替）　　　（10）查对制度查对制度（门诊以麻药注射、拔牙的核对为主）及工作安排。有制度/规定。15　　（11）病历书写基本规范与管理制度，规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。甲级病案率达到90%。管理制度有制度/规定。10　　病案管理质量。病案书写质量达标情况（1份丙级病案，减20分；1份乙级病案，减10分；丙级为不合

6、格病案）。抽查4份门（急）诊病历档案，按照附表《北京市口腔专业门（急）诊病历考核实施细则》检查、考核和评价。（如无门（急）诊病历档案则提供门（急）诊病历手册）。80病案质量控制小组运行情况。病案质控小组工作资料。5　　质控检查记录5　　总结，反馈，奖惩记录（缺一个项目扣3分）。10　　（12）交接班制度（有病房的口腔科检查）有制度，可参加交接班会。不涉及，不计分。5　　（13）建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。针对医疗质量、医疗安全等方面的投诉和不良事件，建立相关工作制度，工作流程。有制度/规定，人员落实

7、（无落实扣5分）。10　　有记录或登记。5　　有总结(整改措施、反馈)。5　　（三）医疗技术管理（30分）1.医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效。查《医疗机构执业许可证》。不相符单项否决。新技术的使用有本医疗机构伦理委员会提交的文件资料。有书面意见。5　　诊疗规范。有诊疗规范。52.医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。结合本专业的相关制度（具体负责人员）；人员、技术准入要求，个人评价档案或定期考评记录。有制度/规定，有记录或登记，实施与

8、相关规定相符。15　　3.科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。查看