抗菌药物合理使用的管理

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1、抗菌药物合理使用管理南京市浦口医院ICU王巍内容2.抗菌药物应用的基本原则3.抗菌药物的不良反应4.抗菌药物在特殊状况下的应用原则6.门诊合理应用抗菌药物的管理1.抗菌药物的应用分类5.抗菌药物的分级7.抗菌药物应用的管理（PDCA）抗炎抗感染抗炎（消炎）=抗感染（抗菌）？？感染Sirs①T>38℃或<36℃;②HR>90次/分;③R>20次/分或PaCO2<32mmHg;④WBC>12*109或<4*109，或幼稚型细胞>10%.（出现两种或两种以上）Infection微生物侵入人体SepsisInfection+SirsSeveresepsisS

2、epsis+器官功能不全、组织灌注不良或低血压SepticshockSeveresepsis的一种特殊类型Sepsis发生的病理生理Septicshock临床上有明确的感染（Infection）SIRS=systemicinflammatoryresponsesyndrome有SIRS的存在Chest1992;101:1644.有组织灌注不良表现如少尿（<30ml/h）超过1h或有急性神志障碍等SepticshockSP<90mmHg或较原基础值下降40mmHg以上至少1h，或血压依赖输液或/和血管活性药物维持Septicshock抗炎(Sirs)糖

3、皮质激素、血必净、乌司他丁等抗感染(Infection)抗菌素、抗病毒药等SevereSepsisisincreasinginincidenceAngusetal.CritCareMed2001;27:1363–1310第一个“Septicshock”治疗指南除抗菌药物外另有EGTD、血糖控制、免疫支持等40余条建议2012年指南高死亡率（2002年：50%）2007指南“巴塞罗那宣言”——5年后Septicshock的死亡率下降至25%。集束化治疗、CRRT等仍不理想？大部分死于MODS？Severesepsis预防！院内感染预防——通风、洗手！抗

4、菌药物应用管理内容2.抗菌药物应用的基本原则3.抗菌药物的不良反应4.抗菌药物在特殊状况下的应用原则6.门诊合理应用抗菌药物的管理1.抗菌药物的应用分类5.抗菌药物的分级7.抗菌药物应用的管理（PDCA）抗菌药物的应用分类针对细菌：一般细菌（G+、G-）、特殊细菌（结核分枝杆菌）针对真菌：针对其他：支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫万古霉素抗菌药物应用的基本原则抗菌药物应用中存在的问题：不熟悉抗菌谱及同类抗生素的差别、不了解院内常见感染菌和耐药状况、不分轻重缓急将二、三线抗生素作为一线药使用滥用、无指征或无依据的盲目选用对病原体无效或疗效不强

5、的药或经验用药剂量不足或过大，给药途径和时间间隔不正确，过早停用或不及时停用产生耐药二重感染时未能及时更换敏感药，或应用单一药时而盲目用联合，或联合不当忽视原发病的治疗与控制：局部病灶清除、脓肿切开引流抗感染时不注意整体：如提高免疫力、维持内环境稳定、改善营养状况等预防用药不当抗菌药物应用的基本原则诊断为细菌性感染者，方有指征应用尽早明确病原菌。用抗生素前送标本，反复送。正确解读病原菌（寄生菌、污染菌、致病菌）及药敏报告（MIC、EBSL+、抑菌圈半径）按照药物作用特点及体内过程选择用药（PK/PD）抗生素联合用药：不明确的严重感染；混合感染；易产生

6、耐药的感染（如结核、深部真菌）；降低药物毒性（如两性霉素+氟胞嘧啶）疗程：症状消退后72—96h，但脓毒血症、感染性心内膜炎、化脑、伤寒、骨髓炎、深部真菌、结核较长抗菌药物的PK/PDPK（药代动力学）PD(药效动力学）PK/PD.药物浓度与效应之间的关系药物吸收、分布、代谢和排泄规律。即一定剂量的药物在体液中浓度的时间变化过程。反应药物剂量、血药浓度、药效之间的关系PK吸收：口服易吸收（可达90%以上）如阿莫西林、左氧氟沙星、异烟肼、磺胺类；口服几乎不吸收如氨基糖苷类、多粘菌素B及E、两性霉素B、万古霉素等分布：药物水溶性高，蛋白结合率高则易保留在

7、血浆如磺胺类、青霉素类、头孢类等；脂溶性高则细胞内（或组织内）浓度高如氟喹诺酮类、大环内酯类分布的影响因素：组织血流量、血浆蛋白结合力、细胞膜通透性和药物油水分配系数代谢：多肝脏代谢，对肝酶有抑制作用的药如许多大环内酯类（红霉素）、氟喹诺酮类（依诺沙星），可干扰其他药物如茶碱等代谢而产生中毒排泄：肾多见，另有胆汁、分泌物、粪便等。注意肠肝循环。PK/PD类别PK/PD参数药物时间依赖性（短PAE）t>MIC青霉素、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、恶唑浣酮类、氟胞嘧啶时间依赖性（长PAE）AUC0-24/MIC链阳霉素、四环素、万

8、古霉素、替考拉宁、氟康唑、阿奇霉素浓度依赖性AUC0-24/MIC或Cmax>MIC氨基糖苷类、头孢曲松、氟