云南省第一人民医院

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1、云南省第一人民医院第6页共3页云南省第一人民医院进修人员申请表（病案管理）姓名选送单位_________________________________联系电话_________________________________申请安排在：月份进修填表日期：年月日报到日期:年月日6云南省第一人民医院第6页共3页结业日期：年月日填表须知1、凡申请到我院进修的人员应为县级以上（含县级）医院、大型厂矿职工医院或部队团以上医疗单位正式医务人员；2、凡申请到我院进修病案管理专业的人员须具备中专以上学历，并从事本专业工

2、作3年以上；3、凡申请到我院进修病案管理专业的人员必须获得病案管理资格或疾病编码资格证书；4、凡申请到我院进修学习人员，进修学习时间必须满六个月以上方可获得进修结业证书；5、申请人员填报本表后，由所在单位盖章后交到我院医务处，待医务处安排后通知申请人员所在单位，方可按通知时间报到进修；6、申请人员填报《云南省第一人民医院进修人员执业授权申请表（病案管理）》，并按要求提供相应专业技术职务任职证书复印件交到医疗质量管理科进行授权；7、进修医师职能管理部门：医务处，联系电话：0871-63638048/0871

3、-63627043，医疗质量管理科，联系电话：0871-6363885/0871-63616931。6云南省第一人民医院第6页共3页姓名性别出生年月照片政治面貌从事专业婚姻最高学历民族职称何时参加工作申请进修专业科个月科个月科个月住宿情况（申请住宿或自理）：何时获得病案管理资格证书（随此表寄上）现在工作单位及地址邮编地区号联系电话主要学习工作简历起止年月学校/单位名称6云南省第一人民医院第6页共3页本人专业水平与进修目的或要求申请者签名___________________选送单位意见负责人签字（必需）：

4、________________部门：_______________________（单位盖章）日期：_________年____月____日接收单位审核意见（盖章）________年____月____日填表说明：为保证进修生质量，根据本院要求，此表必须由派送单位主管部门签署意见后加盖单位公章寄出。并附上：申请人病案管理资格或疾病编码资格证书复印件，并加注“原件已审”。证书不全者将无法办理进修登记。6云南省第一人民医院第6页共3页个人鉴定科室鉴定意见科主任签字：年月日6云南省第一人民医院第6页共3页科室鉴

5、定意见科主任签字：年月日科室鉴定意见科主任签字：年月日离院手续工劳动手手续房管科签字（章）医务处意见（盖章）________年____月____日进修结业证书编号6云南省第一人民医院第6页共3页附件：云南省第一人民医院编号：进修人员执业授权申请表（病案管理）姓名性别出生年月最高学历毕业时间年月工作时间年月联系电话职称选送单位学习科室科科科进修（学习）起止时间　病案管理资格证书编号　疾病编码资格证书编号　注册执业范围　注册执业地点　本人承诺：我所提供上述材料内容真实、可靠，我愿意遵守云南省第一人民医院的管理

6、规定，在上级医师指导下开展注册范围内的诊疗活动，决不单独执业、值班、有创操作及手术，如有违反规定所造成的一切后果由本人承担。承诺人签名：科室审核意见及签名　签名：　　签名：　　签名：医务处审核意见经审验研究生、进修（学习）人员提供的资料，同意该同志在进修（学习）并授权在本院上级医师指导下开展注册范围内的诊疗活动，不得单独执业、值班、有创操作及手术。医务处年月日医疗质量与安全管理委员会意见经审核，同意授权研究生、进修（学习）人员在本院上级医师指导下开展注册范围内的诊疗活动，不得单独执业、值班、有创操作及手术

7、。质量与安全管理委员会年月日注：请附医师病案管理和疾病编码资格证复印件，交医疗质量管理科（四号楼二楼）6