行政院环境保护署环境教育设施场所认证申请书

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1、行政院環境保護署環境教育設施場所認證申請書※1.申請單位請完整填寫本表紅線框內各欄並備齊各項文件。2.請詳閱填表注意事項。設施場所名稱申請單位全銜設施場所地址或座落□□□□□申請單位地址□□□□□負責人姓名申請單位統一編號(自然人免填)全職環教專業人員姓名身分證統一編號聯絡人姓名聯絡人行動電話聯絡電話（公）電子郵件信箱設施場所網址檢送審核之文件1.□設施場所之所有權、管理權或使用權證明文件影本2.□申請單位依法須取得政府機關核准設立、登記者，其核准設立、登記證明文件影本3.□設施場所依法須取得政府機關許可始得營運者，其營運許可證明文件影本4.□環

2、境現況及自然或人文特色主題與內容之證明書(含照片、位置圖及配置圖；並請註明土地及建築物面積)5.□環境教育專業人力配置表(含國民身分證影本、在職證明、勞保及健保等相關投保資料影本、環境教育人員認證文件影本，若尚未取得認證文件者，請提供學歷證件影本及經歷專長資料)6.□環境教育課程方案(含教學目標、課程名稱、課程大綱、授課方式)7.□經營管理規劃書【含簡介、願景、能力、經歷、安全維護（需檢附最近一期消防安全設備合格證明影本）、環境負荷、營運目標、財務計畫及開放時間等】8.□申請單位近3年辦理環境教育相關證明文件(格式如附表)9.□回郵信封2封（詳閱

3、填表注意事項）10.□其他：1.本申請書填報資料及附件如有不實記載，願負一切法律責任；核發機關必要時可送請有關機關查證，如有不實記載，依法究辦。2.核發機關將公開取得認證之環境教育設施場所資料如后：設施場所名稱、簡介、網址、地址或座落、開放時間、認證日期及字號、認證有效期限、申請單位名稱、申請單位統一編號、負責人姓名、聯絡電話。申請單位用印【單位印信、關防或公司登記章】負責人簽名全職環境教育專業人員簽名程序審查結果□符合「環境教育設施場所認證及管理辦法」第4條規定，通知繳費。□不符「環境教育設施場所認證及管理辦法」第4條規定且逾期未補正，駁回申請

4、。承辦人副所長主任秘書組長副署長所長核稿署長（100.09）行政院環境保護署環境教育設施場所認證申請書注意事項一、申請環境教育設施場所認證申請書請寄至：「32024桃園縣中壢市民族路3段260號5樓，行政院環境保護署環境保護人員訓練所收」。申請函件請以掛號投遞，如郵件以平信寄遞發生遺失遲誤，請自行負責。二、申請文件請依申請書「檢送審核之文件」欄位內所列順序檢附文件、編排頁碼，並以迴紋針或長尾夾（請勿膠裝）夾於左上角平放信封內，每一封袋以裝1件申請書為限：(一)本申請書應使用本所制式格式，各欄均須詳實填寫，所填資料必須與所檢附文件上各項資料相符。(

5、二)申請書及附件總計60頁以內為原則，並以A4尺寸、再生紙雙面印製。(三)相關說明資料內文字體為標楷體，大小為14。(四)各項證明文件（雙面者，含正、反面）影本，請註明「與正本相符」之核章，並加蓋騎縫章（若無專用騎縫章可以申請單位之戳章或印信等代替）。(五)若學歷證件為國外單位頒授者，應譯妥中文，並經法院公證，或經我國駐外單位或教育部認證後，始予採認。(六)依「環境教育設施場所認證及管理辦法」（以下簡稱本辦法）第4條第2項規定，於中華民國101年12月31日前申請設施場所認證者，其全職人員得自環境教育人員認證及管理辦法發布施行日起2年內依規定取得

6、環境教育人員認證。※(七)回郵專用信封2封：1.寫明申請單位全銜、地址，及貼足掛號郵資之標準信封1封（通知程序審查結果或繳費用）。2.寫明申請單位全銜、立案地址，及貼足掛號郵資（以原件重量加15公克）之可容納A4大小之信封1封（寄送通過認證之證明文件）。(八)檢送審核之文件請獨立撰寫，請勿直接以相關出版品及簡報遞件，相關出版品可為佐證資料。(九)勞保及健保等相關投保資料影本，若為5人以下員工未滿5人的小型公司、行號或其行業請檢附就業保險投保資料影本。三、程序審查：(一)申請單位依據本辦法第4條檢送規定文件，符合規定者核發機關依據前項辦法第5條將通

7、知申請單位繳交審查費與審查文件；不符規定者將通知申請單位於限期內補正，逾期未補正者，駁回認證申請。(二)依據本辦法第5條第2項規定，申請認證者請於接獲核發機關通知，於15日內以郵政劃撥方式繳交新臺幣5,020元（含審查費5,000元及劃撥手續費20元）及所需審查文件之數量一式30份，逾期未補正者，駁回認證申請。四、認證審查：(一)依本辦法第6條規定，核發機關應於收到審查費之次日起3個月內完成設施場所認證審查，審查期間必要時得延長之，但不得逾3個月，並以延長1次為限。(二)經審查須由申請者補充申請文件內容者，核發機關應通知申請單位限期補正；逾期未補

8、正者，駁回其申請。補正日數不計入審查期間。五、核發機關得於認證有效期間內隨時派員訪查環境教育設施場所，並就環境教育實施狀況要求提供必要資