泌尿科腹腔镜浅谈.[1]

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1、1泌尿科腹腔镜手术浅谈哈尔滨医科大学附属第一医院中心手术室贺利斌2腹腔镜检查的开展1901年斯德哥尔摩的Jacobaeus（1987-1937）首次开展人体腹腔镜检查并首次使用这个一名字。3欧洲和美国的发展以后的几十年里，腹腔镜的发展集中在胃肠道及妇科领域。1920年芝加哥内科医师Orndorf把放射科检查与腹腔镜技术结合起来，以减少腹内脏器损伤。4气腹气腹的运用时腹腔镜技术发展的关键问题之一。早年制造气腹的方法粗糙且有一定危险和易漏气。5第一个里程碑：柱状透镜系统和光导纤维伦敦Hopkins教授是主要功臣。6第二个里程碑：计算机处理电子

2、显像系统随着腹腔镜技术的长足发展，几乎所有的泌尿外科手术都可以通过腹腔镜来完成。令人难以置信的是腹腔镜泌尿外科学的发展是近十年的事。腹腔镜在泌尿外科的应用腹腔镜应用于泌尿外科不同于普通外科：泌尿外科的手术区域几乎都在腹膜外，没有一个自然的腔隙。泌尿外科的手术时，器官与周围的组织间需要分离，手术更为复杂。泌尿外科的肾脏是一个体积较大的实质性器官，而且供血血管较大。手术视野内，能够帮助解剖定位的器官少，不利于术中的定位。腹腔镜在泌尿外科的应用腹腔镜泌尿外科的手术途径：经腹途径：在腹部穿刺气腹后，打开侧腹膜，推开肠管，类似于开往手术。腹膜后途径

3、：首先于腋后线处相应位置穿刺，钝性分离至腹膜后间隙，置入气囊注入气体，于腹膜后人为扩张出一个手术空间。两种途径的优点经腹腹膜后工作空间大，视野较清晰；解剖标志明确、熟悉；工作通道间距较大，相互干扰少；直接进入手术区域；不/少受既往腹腔疾病手术的影响；肠道干扰小，减少内脏损伤之可能（不能消除）；可防止腹腔内细菌、尿液污染；术后积液不易扩散至腹腔；更易鉴别肾动脉；两种途径的缺点经腹腹膜后对肠道干扰大；内脏损伤机会大；既往有腹部炎症或手术者受限；工作空间狭小；解剖标志欠缺、欠清晰；脂肪量多，影响视野；工作通道间距近，常相互干扰；一旦腹膜漏气，常

4、需转换手术方式；使用氩气刀时可能强气流导致气胸。评价多数作者认为，腹膜后途径操作难度虽然大于以腹途径，但一以掌握，手术时间较短，术后恢复更快。对于明显肥胖、操作复杂或双侧病变需同时处理的，宜选用经腹途径。少数作者认为，腹膜后途径操作空间受限，止血不便，适用于腹腔因既往炎症/手术而造成广泛粘连者。腹腔镜在泌尿外科的应用隐睾精索静脉曲张盆腔淋巴结切除术前列腺膀胱输尿管肾脏肾上腺肾盂隐睾隐睾症是泌尿外科医生最早应用腹腔镜检查的适应症之一。可完成诊断和下降固定术，诊断和腹腔镜下的隐睾下降固定术、无活力睾丸切除是可以同时进行。1991年Bloom实

5、施了第一例腹腔镜下睾丸固定术。手术成功率高于开放手术。主要得益于视野更清晰，分离更广泛，能分离出更高位的睾丸血管。精索静脉曲张精索静脉曲张被认为是男性不育的最常见的原因。传统的方法是经腹股沟和腹膜后行开放手术。1992年Donavan和Winfield开展了腹腔镜下曲张静脉结扎术。目前腹腔镜下精索静脉结扎术已发展为常规手术。盆腔淋巴结切除术90年代初，腹腔镜下盆腔淋巴结切除术激起泌尿界的广泛兴趣。切除区域包括髂外静脉、主动脉未端和腹股沟韧带及髂静脉的分叉处，解剖非常清楚。前列腺1991年Schuessler等首先尝试了腹腔镜下根治性前列腺

6、切除术，此后很多科研机构都进行了相关探索，并逐渐被大家认可。术后疼痛、失血、住院时间、恢复期均明显少于开放手术。术后阴茎勃起率、控尿率均明显优于开放手术，而肿瘤控制与开放手术相似。但报道均证实只要有足够的腹腔镜技术和操作经验，腹腔镜下前列腺癌根治术是安全和有效的。前列腺癌术后膀胱1992年第一例行腹腔镜下膀胱切除术是为位27岁的下身麻痹的女性尿潴留患者，手术持续130分钟，没有并发症，5天后出院。此后其他一些中心开展了浸润达肌层的膀胱肿瘤患者的膀胱全切术。腹腔镜下膀胱全切术由于手术操作复杂，时间长，被认为是一种传奇，但术后疼痛少，住院时间

7、短，恢复快。膀胱膀胱憩室切除术膀胱部分切除术肠道膀胱扩大术膀胱阴道瘘修补术膀胱颈悬吊术输尿管腹腔镜下输尿管松解术腹腔镜下输尿管切开取石术输尿管狭窄段切开，内支架置入术输尿管狭窄段切除吻合术腹腔镜下输尿管松解术腹膜后纤维化可导致对输尿管外在的压迫而引起输尿管梗阻，日前病因尚不清楚，可能与药物、恶性和炎性肠道疾病有关。方法：手术是经腹途径，置入输尿管支架以定位，用电刀进行钝性分离，保留足够的输尿管外组织以保证输尿管的血运。将分离边缘的腹膜组织固定于输尿管周围。1992年Kavoussi及其同仁为一位15岁女孩完成了腹腔镜下手术，手术持续5小时

8、，术后6天出院，2周上学，3月后复查恢复正常。腹腔镜下输尿管切开取石术腹腔镜下输尿管切开取石术的适应症同于开放手术，随着ESWL和腔镜技术的发展，这些适应证逐渐减少。而对于一些输尿管结石，特别