大肠癌2018问卷

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1、WORD资料下载可编辑附件3花都区大肠癌筛查危险因素评估ID编号：初筛判定结果：①阳性②阴性请在下述相应的栏目打“√”或填写内容第一部分问卷评估问卷判定结果*：①阳性②阴性姓名性别①男②女户籍地址省（自治区、直辖市）市（地区）县（区）乡（镇、街道办事处）村（街、路、弄等）号（室）常住地址省（自治区、直辖市）市（地区）县（区）乡（镇、街道办事处）村（街、路、弄等）号（室）身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□出生日期年月日联系电话婚姻状况①已婚②未婚③离婚④丧偶⑤未说明的婚姻状况文化程度①文盲②小学③中专、中学④大学、大专⑤研究生职业①政府

2、机关②事业单位③国营企业④民营企业⑤农民⑥自由职业⑦无业⑧其它医保方式①城镇职工医保②城乡居民医保③公费医疗④商业医疗保险⑤自费⑥其他一般体检资料身高：厘米体重：目前公斤1有无慢性腹泻史*①有②无2有无慢性便秘史*①有②无3有无粘液和或血便史*①有②无4有无慢性阑尾炎或阑尾切除史①有②无5有无慢性胆囊炎或胆囊切除史①有②无6近20年来有无经历过对精神造成较大创伤或痛苦的事件*①有②无7有无癌症史①有②无如有，请具体描述什么癌：发病年龄：诊断医院：8有无肠息肉史①有②无9一级亲属(父、母、兄弟姐妹、子女)肠癌史①有②无③不详（若选②或③则跳转至第二

3、部分）（多于1个请自行增加行）姓名：，与本人关系：，发病年龄：，在世与否：身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□技术资料专业分享WORD资料下载可编辑第二部分粪便潜血试验（FOB检查）大便潜血检查检查结果①+②-检查日期检查员签名备注第三部分行为及生活方式调查10您是否患有糖尿病？①是②否③不知道如果是，请问诊断年龄：岁是否使用胰岛素？①是②否如果使用，请问使用年限：年11您是否吸烟*？①从不吸烟②已戒烟*③目前*吸烟如果目前吸烟：开始吸烟年龄岁，如果目前已戒烟：开始吸烟年龄岁，戒烟年龄岁12你目前是否有饮酒的习惯：①几乎不饮酒（平均每

4、月不到1次）②喝，但不是每月都喝（每月次）③喝，但不是每周都喝（每周次）④喝，每天1次或以上13一般情况下，您早上起床时间是点，早餐时间是点晚餐的时间是点，晚上睡觉的时间是点14您目前是否有午睡的习惯?①无②有（平均每周天午睡，平均每次午睡时间小时）15您睡觉是否打鼾？①是②否③不知道16在整个职业生涯里，是否有夜间工作史？①是（累计年）②否17在整个职业生涯里，坐着工作的时间占全部工作时间的比例是：①少（25%以下）②较多，但低于一半(25-50%）③经常，高于一半(50-75%)④很多(75%以上)评估员签名：评估日期：年月日填表说明：1.职

5、业指退休前或目前正在从事的职业。2.慢性腹泻指近2年来腹泻累计持续超过3个月，每次发作持续时间在1周以上。3.慢性便秘指近2年来便秘每年在2个月以上。4.粘液便指粪便表面有肉眼可见的无透明、稍粘稠粘液，或脓性黄白色不透明粘液。5.对精神造成较大创伤或痛苦的事件是指配偶死亡、一级亲属死亡、本人失业、离婚或其它类似事件。6.是否患有糖尿病以医院诊断为主。7.吸烟的定义为：终生累计吸烟超过100支。8.戒烟的定义是：连续6个月不吸烟。9.一次饮酒的定义是酒精12.5g，折算成50度的白酒就是25g（半两），折算4度的啤酒400ml（约半瓶）。技术资料专

6、业分享WORD资料下载可编辑10.夜间工作是指在晚上12:00-凌晨5:00工作3小时以上，每月至少1次，持续半年以上。11.坐着工作包括驾驶、操作台等；强调是工作时间；如果换了很多工作，取平均值。12.条目11、12和14的“目前”是指过去1年里。13.问卷阳性的判定符合以下任何一项或一项以上者判定为问卷阳性。①一级亲属患大肠癌史；②本人有癌症史；③本人有肠息肉史；④同时具有以下两项及两项以上者：慢性便秘、慢性腹泻、粘液血便、不良生活事件史（如离婚、近亲属死亡等）、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史。14.初筛阳性的判定：问卷阳性或

7、FOB检查阳性则为初筛阳性。技术资料专业分享WORD资料下载可编辑附件42018年花都区大肠癌防控项目经费估算表（元）2018年任务量经费核算（元）社区名称目标人群2015-2017年问卷调查任务数阳性动员人数肠镜人数伺机筛查人数伺机筛查问卷调查人数伺机筛查阳性人数一级亲属筛查建册及动员人数初筛阳性者完成肠镜社区奖励（30元/例）市级阳性者完成肠镜补助（350元/例）一级亲属筛查建册及动员补助（15元/例）市级伺机筛查问卷录入补助（10元/例）市级精筛结果录入（20元/例）市级宣传发动市级合计市级区级新华社区卫生服务中心1476225013442

8、9301301543787029007250555301058015000市级92420区级71250新街社区卫生服务中心7754131