二级综合医院现场评审手册1

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1、目录―、现场评审手册的有关说明…………………………………………………………………………………………………………3二、卫生部关于印发《医院评审暂行办法》的通知…………………………………………………………………………………4三、二级综合医院现场评审各专业组任务分工………………………………………………………………………………………8四、第七章日常统计学评价……………………………………………………………………………………………………………9(一）医院运行基本监测指标(二）住院患者病种监测指标(三）单病种质量指标(四）重症

2、医学(ICU)质量监测指标(五）合理用药监测指标(六）医院感染控制质量监测指标附件1二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准附件2二级综合医院医技科室基本技术项目附件3“住院患者”的体验与感受调查表五、二级综合医院评审核心条款现场操作方法………………………………………………………………………………………38六、二级综合医院现场评审操作方法…………………………………………………………………………………………………85第一章医院功能任务…………………………………………………………………………………………………………………

3、85一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、科学规范的内部管理机制三、承担政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育及科研六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能☆和资源（可选，县医院为必选）第二章医院服务……………………………………………………………………………………………………………………106一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、保障患者合法权益七、投诉管理八、就诊环境管理第三章

4、患者安全……………………………………………………………………………………………………………………144一、确立査对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、加强特殊药物的管理，提高用药安全六、临床”危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生1一、妥善处理医疗安全〔不良）事件二、十、患者参与医疗安全三、1第四章医疗质量安全管理与持续改进

5、…………………………………………………………………………………………168一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）九、感染性疾病管理与持续改进十、中医管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进十二、疼痛治疗管理与持续改进〔可选）十三、精神科疾病的管理与持续改进〔可选）十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检

6、验管理与持续改进十六、病理管理与持续改进十七、医学影像管理与持续改进十八、输血管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选)二十一、医用氧舱管理与持续改进〔可选）二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进〔可选）二十三、病历（案）管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进…………………………………………………………………………………………………421一、确立护理管理组织体系二、护理人☆资源管理三、临床护理质量管理与改进四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管

7、理……………………………………………………………………………………………………………………486一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人☆资源管理五、信息与图书管理六、财务与价格管理七、医德医风管理八、后勤保障管理九、医学装备管理十、院务公开管理十一、医院社会评价3现场评审手册的有关说明一、本现场评审手册适用范围《新疆生产建设兵团二级综合医院现场评审手册≥适用于公立二级综合医院，本手册章、节、条、款与卫生部《二级综合医院评审标准实施

8、细则》一致，第一章至第六章共63节321条585款，用于医院自我评价与改进，并作为标准二级综合医院现场评审。第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。二、细则的项目分类(一）基本条款适用于所有二级综合医院（含县医院）。(二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款