美国pbm药品福利管理模式应用及其对中国的借鉴

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1、美国PBM药品福利管理模式应用及其对中国的借鉴核心提示：PBM模式将在我国医保支付改革新机制屮发挥重要作用，并面临良好的市场机遇。本文结合我国医疗改革进程及中国医药集团构建中国PBM商业模式的实践，诠释了信息经济背景下，药品福利管理商业模式的创新以及企业合作共赢的经营理念。作者：高红玉周利生美国PBM（药品福利管理PharmacyBenefitManagement）模式有效遏制/医疗费用的快速上涨，获得了良好的社会效益与经济效益。美国实行医疗保险与医疗机构市场化，运用纯商业的眹药制衡机制，通过PBM

2、等第三方服务制衡，降低医疗费用和维护医疗服务质量，供民众自由选择医疗机构与保险机构。美国PBM模式对我国医疗支付谈判机制改革具有重要的借鉴意义。借鉴美国药品费用控制的体制和措施，创新构建屮国的PBM商业模式，对解决我国的实际问题，探索实现“医药分开”各种方案提供了一个可行的实践模式。一、美国PBM公司药品福利管理模式美国PBM模式是由以市场需求为导向的盈利性组织来提供各种中介业务。发展至今，一个提供全面服务的PBM公司的职能包括：协助制定药品福利计划、处理药品赔付申请、审奔处方药以发现并防止药物的相

3、互干扰作用、制定鼓励使用低成本的通用名药和品牌药的计划、开展药品邮购服务。通过规划，PBM能使服务对象把医疗成木降至最低。这种PBM公司是专业化医药费用管理的第三方组织。其业务渗透到医药产品流通的各个环节，将病人、药师（葱造）和医生联系起来，协助他们在治疗过程屮选择质量好、价格适宜的药物，以便实现既能控制整体用药费用，又不会降低医疗质量的目的，是基于供应链的全面健康质量管理公司，而不是单纯针对病患的健康管理公司。（一）美国PBM公司的盈利模式药品流通模式是：“制药企业一一（批发商）一一医院（药店）一

4、一消费者”：资金链谈判机制是：“制药企业一一批发商一一医院（药店）一一雇主/保险支付方一一PBM”，PBM的收费来源包括保险公司（企业）、医药企业折扣、患者差价和信息服务费。（二）美国PBM公司的运转流程1.患者持处方至药店购药；2.药剂师上传处方至PBM系统；3.PBM自动检测处方是否有效并在一秒内将处理后信息反馈给药剂师；4.药剂师按处方为患者配药：5.对系统预设中可受理赔付的处方药进行自动结算并开具发票；6.付款方结算至PBM;7.PBM处理与药店间的结算。（三）美国PBM模式管理模块1.福利

5、管理。使用较低的成本提供同样的治疗效果，将剩余商业利益转化成患者福利。2.渠道管理。通过在线的实吋系统精简药品生产企业和经销商之间结款流程并有效进行药房折扣（也括邮购）的控制。3.理赔管理。通过记录及校验处方确保处方药物被正确使用，可为疾病预防干预提供人口统计资料，并对患者进行健康状况的跟进，处方药不良反应上报等。4.趋势管理。深入分析药店索赔趋势；预测未來药品福利计划屮索赔趋势的变化（包括药价分摊比例和其他干预措施的效果等）。5.疾病管理。预先授权高成本处方药或特药；为复杂的临床条件下的药物联合疗

6、法提供咨询和指导；按吋服药提醒及药物相互作用预警。（四）美国PBM模式取得的成效PBM构建丫从制造商、分销商、零售商所围绕的药物管控的生态圈，从而获得了很高的商业价值。对药店网络而言，可以通过便捷的零售药店网络提供买药折扣；对于保险赔付而言，可以运行实时健康保险赔付平台；对药品邮购而言，可以通过高效的药品邮购途径提供便利和更大的折扣；对于普药替换品牌药而言,可以提供多样化的产品供患者选择，降低药品费用；对于制药企业折扣而言，可以实施药品团购;对于疾病管理而言，可以对于慢病患者的健康行为进行干预,恢复

7、患者健康，降低整体医疗费用，按管理病人人数或管理效果收费。PBM己经通过涵盖全美W65,000家药店零售终端，牢牢掌握了全部门诊处方药的管理。由此推算，美国PBM市场规模约在3,000亿美金。美国PBM约近40%市场规模来源于政府医保，体现了PBM业务的全覆盖和其业务价值。二、美国PBM药品福利管理模式对我国的借鉴（一）PBM药品福利管理模式在我国的试点国家医改规划和国内各地关于医保支付的改革实践已经开始借鉴PBM的经验。平安保险谋划三网合一（“三IM”指平安药网、医网及信息网）构建健康产业链，打通

8、保险与医疗健康产业通道，未来将形成互联网医学服务与B2B2C及线下实体一体化的服务竞争优势，业已形成PBM模式的雏形一一利用手屮海量的投保人信息发展网络售药等新业务，进而优化自身的健康险业务。基于政策形势及市场环境，作为央企的医药平台，中国医药集团依托国药控股健康发展（上海）有限公司（以下简称国控健康），也开展了PBM业务的探索和实践。2011年正式启用国药健康解决方案（SinopharmHealthSolutions,SHS）服务品牌，目前,公司管理超过150万的慢