最新病历书写规范

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1、病历书写规范主要依据北京地区住院医师规范化培训病历书写规范《病历书写规范》2010年3月版《内科学》第7版《诊断学》第7版内容一、病历书写的重要性二、病历的概念三、病历书写基本要求四、门诊病历五、急诊病历六、住院病历书写内容及注意事项七、病程记录书写及注意事项八、知情同意书的书写九、医嘱1资料+4依据①病历是医院管理、医疗质量和医生业务水平的反应，也是教学、科研和信息管理的基本资料；②病历记录了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据；一、病历的重要性一、病历的重要性③可作为健康

2、保健档案和医疗保险依据；④是医务人员医德考核、医疗服务质量、学术水平和医院工作绩效评价的重要依据；⑤病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要法律依据。内容一、病历书写的重要性二、病历的概念三、病历书写基本要求四、门诊病历五、急诊病历六、住院病历书写内容及注意事项七、病程记录书写及注意事项八、知情同意书的书写九、医嘱二、病历的概念是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。各负其责+总负责，强调整体性！内容一、病历书写的重要性二、病历的概念三、病历书写

3、基本要求四、门诊病历五、急诊病历六、住院病历书写内容及注意事项七、病程纪录书写及注意事项三、病历书写基本要求（一）病历书写人员的资格要求（二）病历书写的时限要求（三）病历书写的一般要求（一）病历书写人员的资格要求1、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历（住院病历、病程记录、各种检查申请单、医嘱等）必须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名后方可有效。注意：一定要及时！绝对不许代签字！2、进修医务人员必须由所在医疗机构依据其本专业工作实际情况进行认证后才能够书写病历并签名。（一）病历书写人员的资格要求3、入院记录、首次病

4、程记录及术后首次病程记录由具有执业医师资质的医师书写。4、手术记录应由手术者书写；特殊情况下由第一助手书写，但应由术者签名。5、上级医师有审查并修改下级医师医务人员书写病历的权利和责任。修改：规范、清晰可见！（二）病历书写的时限要求1.急会诊时：会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。2.因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。3.首次病程记录：应当在患者入院8小时内完成。（二）病历书写的时限要求24小时内完成：4.入院记录、再次或多

5、次入院记录、转入记录：应当于患者入院后24小时内完成。5.接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。6.出院记录应当在患者出院后24小时内完成。7.死亡记录是应当在患者死亡后24小时内完成。（二）病历书写的时限要求48小时内完成：8.主治医师首次查房记录：应当于患者入院48小时内完成。（急危重患者例外）。9.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成。72小时内完成：10.主任医师/副主任医师查房录：于患者入院72小时内完成。（急危重患者例外）。（二）病历书写的时限要求11.日常病程记录：1→2→3天对病

6、危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天（中间空2天）记录一次病程记录。（入院后3天、术后3天必须有病程记录）（二）病历书写的时限要求12.死亡病例讨论记录在患者死亡一周内讨论、分析、记录。13.阶段小结：每月记录1次。（二）病历书写的时限要求10分钟——急会诊6小时——抢救记录8小时——首次病程记录24小时（1天）——入院/出院/接班/死亡记录48小时（2天）——主治医师查房记录/常规会诊记录1→2→3（天）病危/病重/稳定

7、1周（7天）——死亡病例讨论记录1月（30天）——阶段小结（三）病历书写的一般要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出、层次分明；2、病历应在规定的时间内完成；3、病历书写应当按照规定格式书写，项目填写齐全，最后有医务人员签名。注意：签名一定要清晰！（三）病历书写的一般要求4、需复写的病历资料可用圆珠笔其它均:蓝黑墨水、碳素墨水门急诊病历—需要复写吗？—墨水？圆珠笔？（第四条）（三）病历书写的一般要求5、修改病历应用双线“===”划在修改处，并注明日期、签名，不能刮、粘、涂等方式掩盖或除去原来的字迹。王红20

8、12.5.4上呼吸道感冒染6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写时间，24小时制记录，2012-5-4，15：10（三）病历书写的一般要求7、病历书写应当使用中文外文（通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用。（三）病历书写的一般要求CHDAMIAfAFVF