外周神经阻滞

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1、外周神经阻滞敦元莉基本概念外周神经阻滞是在神经干、丛、节的周围注射局麻药，暂时阻断其冲动传导，使所支配的区域产生麻醉作用，达到手术无痛的效果。阻滞感觉神经镇痛效果阻滞感觉神经+运动神经麻醉效果优势与全身麻醉、硬膜外麻醉相比提高手术室的效率改善术后镇痛质量降低围术期并发症的发生率单侧肢体麻醉，病人感觉更加舒适术后康复时间明显缩短禁忌症明确的局麻药过敏史神经系统疾病精神病、不能正确交流沟通、不能配合的患者拒绝神经阻滞的患者常用方法盲法神经刺激器引导超声引导神经刺激器：原理：利用电刺激器产生脉冲电流传送至穿刺针，当穿刺针接近混合神经时，就会引起混合神经去极化，而其中运动神经较易去极

2、化出现所支配肌肉颤抽，这样就可以通过肌颤抽反应来定位，不必通过穿刺针接触神经产生异感来判断。操作步骤：测试神经刺激器性能放上皮肤电极，保证接触良好消毒皮肤，局部麻醉将局麻药注射器接上阻滞针打开刺激器，调剂刺激电流（1mA）透皮，穿刺针从穿刺点置入皮下组织，直到在目标肌肉区域开始出现收缩。观察刺激反应程度逐档减少刺激电流，直到0.2~0.3mA的阈电流水平还有可识别的收缩。回抽无误，注入局麻药液实物讲解实践超声原理：应用声波在不同组织的穿透力不同、衰减程度不同，及反射回探头的程度不同，产生各种级别亮度的图像。横膈膜、胆结石的反射程度高（亮白图像）高回声血管及液性结构的反射程度低

3、（黑色图像）无回声反射程度在上两者之间（实体脏器）低回声神经根肌间沟及锁骨上区域是典型的低回声结构神经在锁骨以下及肢体远端主要为高回声结构，并在横截面上可以看到“蜂巢样”结构。进针技术短轴(out-of-plane)技术：指探头的长轴与神经的长轴垂直所获得的神经的横截面图像。长轴（in-plane）技术：将探头从短轴视野旋转90°，即可获得神经的纵截面图像。不论选择何种技术，目的是引导穿刺针避开周围结构，比如说血管、胸膜，同时保证局麻药在正确的筋膜层内，围绕目标神经扩散。超声下扫描穿刺针时：长轴技术产生了穿刺针的纵截面图像，可充分地视及进针过程及针尖。短轴技术产生了穿刺针的横

4、截面图像，图像是非常小的一个亮点，有时候难以被看见，要识别针尖更加困难。实物讲解实践常用药物0.3%~0.5%罗哌卡因0.3%~0.5%罗哌卡因+2%利多卡因的混合液0.25%~0.5%布比卡因+2%利多卡因混合液上肢神经阻滞臂丛神经阻滞肌间沟入路（肩部及上臂麻醉）腋入路（肘部、前臂、腕部及手部手术麻醉）解剖基础组成：C5~8颈神经前支、T1前支大部分走行：经斜角肌间隙穿出，行与锁骨下动脉后上方，经锁骨后方进入腋窝。臂丛五个根的纤维先合成上、中、下三干，由三干发支围绕腋动脉形成内侧束、外侧束和后束，由束发出分支主要分布于上肢和部分胸、背浅层肌。肌间沟解剖学标志：胸锁乳突肌，其

5、后缘确认肌间沟（前斜角肌和中斜角肌），C6颈椎水平（环状软骨水平）超声图像：肌间沟操作方法：穿刺针向内、向后、向下方推进，使穿刺针稍偏向C6颈椎横突，（可连接神经刺激器，诱导肩部、前臂或手部产生运动）患者取平卧位，头向对侧旋转45°。将探头置于颈部环状软骨水平。在横截面上可以看见神经根结构；图像的最适深度为3-4cm。神经根显示为位于前中斜角肌之间的圆形或椭圆形低回声结构。颈内静脉及颈动脉位于其内侧，胸锁乳突肌位于其浅层。学生示范实践盲法（或联合神经刺激器）优点：肩部手术，完善镇痛可同时阻滞颈丛上肢不能移动时实施阻滞所需局麻药量少气胸发生率降低缺点：下干阻滞不全可能阻滞膈神经

6、、迷走神经、喉返神经或颈交感神经意外造成硬膜外、蛛网膜下腔阻滞或全脊麻超声：上述缺点显著减少，阻滞较完全腋路解剖学标志：仰卧位，手臂外展70~90度同时前臂在肘部屈曲，在胸大肌边缘触及腋动脉搏动。超声图像：腋部盲法或神经刺激器：穿刺针从触及腋动脉搏动的指尖上方刺入，与动脉呈10~20度的角度向腋窝顶部推进，可以连接神经刺激器诱导前臂、手部的运动，或针头的搏动来判断穿刺针位置。超声引导患者取平卧位，同侧上臂外展90°，探头垂直于腋动脉走行方向放置。搏动的、不可压扁的、低回声的腋动脉是参考标志点。肱二头肌、三头肌、喙肱肌围绕腋动脉分布。肱骨位于这些肌肉的深层。在这些肌肉层之外，正

7、中神经、尺神经、绕神经环绕腋动脉分布。神经显示为高回声外缘包绕的圆形低回声结节肌皮神经通常位于肱二头肌及喙肱肌之间。学生示范实践盲法优点：前臂和手部手术，完善镇痛操作简单解剖标志易于辨别不需要异感所有入路中最安全缺点：肩部、上臂麻醉效果不完善操作时需要手臂外展（肩部疼痛、前臂骨折时体位受限）血肿，血管内注射（罕见）超声明显提高阻滞成功率，风险更低下肢神经阻滞腰丛阻滞坐骨神经阻滞髂筋膜间隙阻滞股神经阻滞解剖基础腰丛：髂腹下神经（T12、L1）：皮支分布于臀外侧部、腹股沟区及下腹部皮肤，肌支支配腹壁肌。髂腹