结构化电子病历系统

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1、基于病人引擎结构化电子病历系统主题电子病历系统介绍结构化录入（SDE）工具质量管理系统创新应用病历查询和分析案例纸质病历的局限占用医生大量时间不能共享（地域的限制）难于保管时时监控较难查询、统计工作量大……电子病历概念介绍定义：计算机化的病历，包括数据采集、记录、加工、存储、管理、传送等一系列工作。功能：提供完整、准确的资料;提示和警示医疗人员;各种医疗决策支持系统;连接医疗知识源。结构化电子病历的优势如何提高病历书写规范性？如何减轻病历书写工作量？如何对病历数据加以应用？如何减轻系统维护成本？

2、技术方案结构化处理结构化录入引导和监控一丹电子病历系统介绍结构化录入方式——基础临床应用——创新基于结构化的查询、统计——准确、快捷特性核心功能结构化录入为主，文字编辑为辅内嵌表格和图形的编辑和展现带有结构保护功能全新的结构化数据录入方式增强选择型数据的输入全新的日期型输入方式全新的带单位的数值输入方式全新的表格、图形编辑工具辅助功能与第三方系统集成交互调阅病人检验、检查报告调阅病人医嘱数据历史数据查询调阅病人历史住院病历信息调阅病人历史住院检验、检查信息医嘱、报告数据转抄主界面导航助手病历菜单

3、主编辑区辅助助手内嵌手绘图编辑进入编辑状态其它主要功能完全支持三级阅改，留有修改痕迹完整记录病历阅读、修改、打印历史智能化病历打印技术完整打印病历内容，包括表格和手绘图病程记录自动续打，自动控制分页根据输出区域自动调整字体大小标准化的模板工厂模板重用程度高，维护工作量小，组合方便已完成30个科室、500个病种的模板已制作3700多份病历文件模板（涵盖文件种类广）具有很强的通用性和灵活性，适合定制要求借助模板合并功能满足并发症、伴发症等情况下病历书写的要求按SNOMED的分类方法和编码原理维护术语

4、目前SNOMED术语数量为141075条病历查询分析特性基于高度结构化的数据基于语义的查询，保证查询结果准确内置单位换算，确保查询不遗漏数据任意条件查询高效的查询机制病历查询和分析—语义查询举例查询要求统计最近三个月内确诊诊断为支气管哮喘的病人诊断是“支气管哮喘”时间范围“90天”查询范围“入院记录确诊诊断”查询结果图元数据查询条件编辑区结果显示区解决方案统计分析图时限监控质量监控电子病历监控管理系统纸质病历管理的局限性事后质量管理或部分（抽样）医疗质量检查，管理控制效果差；手写病历的检查主要

5、是检查病历书写格式是否完整、是否有缺项、笔迹是否潦草等一般性质量问题，很多影响医疗质量的深层次问题不能检查出来。病历质量问题检查出来后，往往病人已经出院，只能对写病历的医务人员进行考核、处罚，很难达到质量实时动态持续改进的目的一丹质量监控的功能全面动态监控实现对病历内容信息的全面动态监控三级监控实现院级、科室、医生三级监控管理自动监控自动医生按时完成各项文书录入病历评分自动、实时、动态、连续评分统计反馈时限质量监控体系住院病历的质量管理是医疗质量管理的重点。根据电子病历的特点，对住院电子病历的质

6、量管理，进行实时动态的时限监控、医疗质量监控、自动评分分级等管理，是更先进、更有效的管理方法。质量监控体系住院电子病历质量监控系统需要把住院电子病历系统与医院基础管理系统、护理管理系统、手术麻醉管理系统、LIS、PACS等医院信息管理系统的信息进行整合，实现对电子病历的全面的智能化监控管理一丹电子病历优势提高质量引导医生标准化录入时时质量监控减轻工作模板化录入丰富录入辅助工具降低成本降低医疗管理成本减少系统维护成本信息利用历史病历数据病历数据统计对比项目传统手工病历电子病历的现状一丹结构化电子病

7、历录入手写病历容易字迹潦草，不易辨认手工录入，耗时长，对计算机打字能力要求高标准及个人模板，丰富辅助录入工具，实现录入简单，准确，快捷，对用户计算机能力要求不高个性化可以实现没有办法实现个性化，大量采用复制粘贴，出现较多错误由于采用结构化，每项都是最小化元素组成，可以完全实现用户所要表达思想，充分展现病历的个性化修改可以在纸面上体现出有痕迹修改,但是一些笔误的错别字也体现出来没有办法在界面直观体现出来可以在界面上直观体现修改痕迹，同时在没有最终提交前，用户可以随意修改查询需要提前3天以上在病案室

8、预约，方能察看到患者病历根据用户的需求提前开发出来，不够灵活，不能随意定制查询条件，查询内容都可以由用户自己定义，方便快捷统计每个月按月由病案室出具统计报表根据用户的需求提前开发出来，不够灵活，不能随意定制统计条件、统计内容由用户自定义，可用于研究疾病分布、每个病种或每种疾病处质量控制手工抽查效率低下只能做简单的质量检查和归档实时监控病历质量，动态提醒，完整工作流程便携医生提前借阅，查房时可察看没办法随身携带，需到电脑前察看通过掌上电脑，医生可以随身携带病人病历信息，随时察看