宫颈癌放射治疗

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1、宫颈癌放射治疗北京协和医院张福泉内容宫颈癌放疗技术2宫颈癌的适应性放疗33宫颈癌放疗的原则31宫颈癌的发病特点妇女第二位肿瘤死亡原因，全球年发病49.32万，死亡27.35万，78%在发展中国家是，中国是第一大国HPV感染：是宫颈癌发病的最重要因素在宫颈癌发病率高的国家，HPV感染率是10-20%，而在低发病率国家，感染率是5-10%通过筛查能早期发现，有疫苗预防前景鳞癌占80%，腺癌约20%。过去30年腺癌的发生率增加，可能与筛查方法有关。用HPV测试，可能增加检出腺癌的机会宫颈癌的临床特点早期有表现，不易被重视；少部分呈隐匿性病灶进展有阶段性，以局部和区域侵犯为主淋巴结转移有一定规律，

2、跳跃性少首次治疗很关键，复发后很少治愈目前多应用临床分期：FIGO分期宫颈癌治疗的发展过去15年，宫颈癌的治疗模式发生率明显改变1998年以前，治疗相对简单早期小的病灶：手术局部晚期病灶：放疗（外照射和内照射）放疗剂量的给于不是依据肿瘤的特性而是依据肿瘤周围危及器官的耐受1990年开始的研究改变了宫颈癌的治疗模式在系列的随机研究中，证实标准的放疗加同步顺铂化疗可以减少复发和疾病相关的死亡率高达50%美国NCI强烈建议对侵袭性宫颈癌用同步放化疗替代单纯放疗JClinOncol17:1334-1335,1999Lancet358:781-786,20012012版NCCN指南-外照射以CT影像

3、为基础进行治疗化设计和挡快制作对判断宫旁和软组织受累，MRI更有优势PET影像对判断淋巴结情况有益外照射范围：子宫，宫旁，宫底韧带，适当的阴道（肿块下至少3cm)，骶前淋巴结和其他高危淋巴结。对于手术和影像学淋巴结阴性的病人，应当包括全部的髂外，髂内，闭孔淋巴结；对于有高危的淋巴结转移的病人（大肿块，可疑或肯定的真骨盆淋巴结转移），照射范围应当包括髂总淋巴结2012版NCCN指南-外照射外照射治疗亚临床病灶需要45Gy，常规1.8Gy，对未能切除的肉眼可见肿块需要用高适形度的照射补量10-15Gy对于大部分接受外照射的病人，需要同步接受顺铂为基础的化疗（单用顺铂或加5FU）IMRT在术后病

4、人放疗时和照射腹主动脉时可以减少小肠和其他危及器官的剂量。对于提高区域淋巴结剂量有益。适形技术和调强技术不能常规用来替代有完整子宫病人的近距离治疗。IMRT应用要特别仔细，注意技术细节（器官移动和变形等）2012版NCCN指南-内照射近距离治疗是宫颈癌根治性治疗的关键组分通常应用宫腔管和阴道卵园体（或环状，柱状）内照射通常在外照射后期进行，肿瘤退缩到内照射可以满意实施的状态在高选择的病例，内照射可以单独进行，如1A2期在罕见病例，肿瘤的几何形状不适合腔内照射，可以应用组织间插植方法，但插植的实施应该个体化，由有经验的专家实施对于术后的病人，特别是阴道切缘阳性者，应用柱状施源器对外照射进行补

5、量放射剂量的考虑最常用的剂量学系统是特殊的A点剂量系统最近的3D影像引导的近距离治疗研究可以优化高剂量对肿瘤覆盖率，同时减少膀胱直肠和小肠的剂量近距离治疗时，A点应用的低剂量率是每小时给予40-70cGy。临床应用HDR时，应当应用线性二次模型转换等效于LDR的HDR剂量与外照射结合时，应用多分次的插植，最常用的方式是应用5次插植，每次6Gy的等效A点剂量这个HDR的5次30Gy，等效于LDR的40Gy完整子宫的根治性放疗：原则外照射给予剂量45GY(40-50Gy)，照射体积取决于由手术或影像学确定的淋巴结状态原发肿瘤应用近距离治疗补量，A点30-40Gy，总的A点剂量是小体积肿瘤80G

6、y，大体积肿瘤85Gy以上对不能切除的淋巴结，可用小的适形野再给予10-15Gy手术后的辅助放疗：原则手术后有1个以上的病理高危因素者应当进行放射治疗手术后需要放疗的指证：高危因素：边缘受累，宫旁受累，淋巴结转移其他危险因素：肿瘤＞4cm，间质浸润＞1/3-1/2脉管瘤栓，腺癌？应该包括的最小范围：阴道穹窿上3.4cm，宫旁，临近的淋巴结（髂内外淋巴结）推荐标准分次，45-50Gy，不能切除的淋巴结需要单独补量10-15Gy宫颈癌的治疗原则ⅠA：手术ⅠB1：手术或放疗（内外照射+顺铂±5FU）ⅠB2：放疗加化疗为主（内外照射+顺铂±5FU）ⅡA1：手术或放疗（内外照射+顺铂±5FU）ⅡA2

7、：放疗加化疗为主（内外照射+顺铂±5FU）ⅡB：放疗加化疗（内外照射+顺铂±5FU）ⅢA：放疗加化疗（内外照射+顺铂±5FU）ⅢB：放疗加化疗（内外照射+顺铂±5FU）ⅣA：放疗加化疗或/和系统化疗（顺铂为基础）ⅣB：系统化疗（顺铂为基础）+为局部控制放疗NCCN指南（2012）宫颈癌放疗技术变迁外、内照射合理组合：治疗的关键上世纪三十年代：KV级X射线；LDR五.六十年代：钴治疗机；LDR七十年代：直线加速器高能X射线