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1、急性心肌梗塞的静脉溶栓疗法首都医科大学附属北京朝阳医院容凯近十年来经国内外多中心，双盲大系列研究，急性心梗的早期静脉溶栓已成为急性心肌梗塞治疗中的重要常规治疗，该治疗可使：患者住院病死率下降20-50%心肌梗塞面积缩小20-35%由于时间及条件的限制，可获溶栓治疗的患者占全部患者中的25%，随着医疗条件的改善该比率将可提高尽早采用溶栓疗法是成败的关键之一，溶栓开始时间愈早疗效愈好，二者呈线性关系：溶栓开始时间降低病死率<1小时46.8%<3小时25%>3-6小时8.3%急性心肌梗塞溶栓治疗的指征:1、典型的缺血性胸疼，持续≥30
2、分钟，含硝酸甘油不能缓解2、至少两个相邻胸前导联或II、III、AVF三个导联中二个导联ST抬高(可出现异常Q波)3、距起病6-12小时(最好选用6小时以内)溶栓指征讨论(一):1.出现病理性QS波,R波消失,即使在起病后6小时内,溶栓也无效2.ST下降和/或T波倒置属非Q波心梗,不应溶栓3.ST抬高,特别是弓背向上抬高,既为溶栓指征,异常Q波是否出现不作为先决条件4.下壁溶栓疗效不如前壁,但仍可获益,仍应溶栓治疗用药时间溶栓药病死率下降%试验6-12小时SK14EMERS6-12小时rtPA22LATE(尤其高危组)ISIS.
3、GISS-1GUSTO.最好选6小时,可扩展6-12小时溶栓指征讨论(二):时间外延年龄每百人少死(人)试验>70岁3.3人ISIS-2>75岁4.2人GISSI-2(SK治疗)>80岁病死率下降20-37%SK+阿司匹林ISIS-2老年人不能成为禁忌(一般认为75岁为界)溶栓指征讨论(三):老年GUSTO试验30天AMI溶栓疗法病死率治疗方案病死率%SK+肝素(皮下)7.2SK+肝素(静脉)7.4加速rtPA+肝素(静脉)6.3rtPA+SK+肝素(静脉)7.0溶栓疗法绝对禁忌1.3个月内的脑血管意外(非出血性为相对禁忌)2.
4、10天内作过外科大手术(胸、腹、颅）3.近期出血史,已知出血素质4.未能控制的高血压(>180/110mmHg)5.其它威胁生命的严重情况相对禁忌1.胃十二指肠溃疡及其它引起胃、肠出血的疾患2.妊娠可能临床判定冠脉再通的标准1.开始给药2小时(4小时)内缺血性胸痛缓解2.开始给药2小时(4小时)内升高ST段回落,ST段升高明显导联下降>50%3.开始给药4小时内出现再灌注心律失常4.CK及CK-MB峰值前移8小时(14小时),二项可以再通,但单独(1)+(3)不能成立冠脉造影再通TIMI分级0闭塞1线通2部分开通3全部开通尿激酶
5、UK产生:是人尿或人工培养人肾细胞提取活性蛋白特点:无抗原性国外价高,国内价低,国内使用最多（南京、天普诺欣）出血并发症少、疗效中等用法：5%G.N100200ml/小时速度UK150万u静脉60滴/分(30分钟完成)链激酶SK生产:C组B型溶血链球菌产生的一种蛋白特点:1)具有抗原性,(给过5天-6个月不宜重复使用)过敏反应(发热、皮疹)10%2)价格中位3)疗效中等,出血并发症少,10%出现低血压与输注速度快有关用法:同尿激酶组织型纤溶酶元激活剂(rt-PA)产生:在人黑色素瘤细胞中鉴定出携带组织型纤溶酶元激活剂(t-PA)
6、并通过DNA重组技术在大肠杆菌中进行表达,生产出rt-PA特点:溶栓作用强,作用快,出血并发症多,疗效高,无抗原性,价格贵用法:8mg/8mlIv42mg/42ml静滴30ml/小时5%G.S500ml静滴20ml/小时肝素钠25000u溶栓开始后90分钟给药单尿激酶(前尿激酶)SC-UK产生:尿中分离特点:类似尿激酶稍由于尿激酶,价格贵用法:20mgiV以后60mg/h并用肝素IU/Kg/h×72h乙酰化纤溶酶元--链激酶激活复合物(ASAC)产生:SK与纤溶酶元分子经过乙酰化的复合物特点:类似链激酶,稍由于链激酶,有抗原性,
7、价格贵用法:30mg/iV注:国产蝮蛇酶经阜外医院证实,冠脉再通率低并发症多,应于淘汰溶栓疗法配合用药1.均伍用阿司匹林150-325mg/天,开始溶栓时即嚼服2.链激酶,尿激酶不伍用肝素3.rt-PA必须伍用肝素溶栓疗法冠脉再通率尿激酶55-60%链激酶60%rt-PA70%溶栓疗法并发症颅内出血1-1.5%以链激酶为例(尿激酶相类似)明显大出血0.3%颅内出血1%其它较轻并发症10%rt-PA出血并发症较尿、链激酶高容易误溶的临床情况1.过早复极综合征2.冠脉痉挛3.陈旧心肌梗塞伴室壁瘤4.急性心包炎、肥厚梗阻型心肌病，急性
8、病毒性心肌炎5.急性脑血管意外,急腹症伴心电图ST抬高以下情况可考虑急诊PTCA(设备、人员技术精良为前提）（1）心肌梗塞面积大，伴血液动力学不稳定，如出现心源性休克（2）溶栓疗法有禁忌或溶栓失败
