（重症监护病房加强医疗病房）工作制度与岗位职责

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1、ICU（重症监护病房、加强医疗病房）工作制度与岗位职责一、医院ICU质量与安全管理委员会（试行）1.人员组成1.1主持：主管业务院长1.2成员：医务处、护理部、人力资源管理与财务部门、药剂科、医学影像科、临床检验科、医学工程科、医院感染科等部门主任；各类ICU病房的主任；相关临床科室主任。2.职能权限：为院长决策提供支持、对工作情况提出协调与评价意见，保障ICU工作临床正常运行。2.1ICU的设置与变更、人力资源的配置、设施设备配置。2.2ICU科主任、护士长、副主任医师及以上人员的评价与权限认定。2.3定期与

2、不定期对ICU工作情况提出评价意见，重点是医疗质量与安全的持续改进。2.4对ICU与院内各科室、以及各类ICU之间，提出协调意见。2.5对ICU临床技术的准入与培训提出意见2.6完成院长交办的其它工作。3.工作要求：3.1由医务科、护理部主任负责日常工作，至少每半年召开一次全体会议。3.2有会议记录、内容纪要。3.3对提出的意见，相关科室有具体整改措施，由医务处、护理部负责督导，并在下次会议上有落实的结果反馈。二、ICU病房医师与护士配备：2.1医师配备：2.1.1根据工作量与工作性质而定，综合ICU床位与人员

3、之比为1：0.8-1，固定的重症医学医师，不应低于70%，确保能够实施三级医师查房与承担独立值班。2.1.2应由从事重症医学的主任或副主任医师负责领导，非固定医师可定期轮换，但轮换期不应少于6个月。2.1.3制定与实施岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修与见习期人员不得单独执业。2.2护士配备：2.2.1根据工作量与工作性质、监护项目、监测项目、医疗技能的不同，合理确定病人与护士比例，综合ICU床位与人员之比为1：2.5-3，固定的重症医学护士，不应低于80%，护师以上人员不低于50%。2.2.2应由在IC

4、U从事重症医学五年及以上资历的主管护师及其以上职称的人员领导护理工作，护师以下人员可定期轮换，但轮换期不应少于12个月。2.2.3制定与实施ICU护士岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修与见习期人员不得单独执业。2.2.4对ICU在岗护理人员的继续教育与技能培训实行分级管理。2.3制定有重症医学医护人员应急调配的预案2.3.1医务科、护理部会同人力资源管理部门制定有“ICU医护人员应急调配的预案”2.3.2医务科、护理部适度安排其它临床骨干医护人员（主治医师及护师）接受ICU培训/ICU临床轮转。三、ICU

5、管理制度（试行）1.入住ICU病房的病人选择：1.1严格执行收治标准（见《ICU的收治范围》）。1.2ICU病房可根据本科室实际情况，制定入住ICU病房具体病种选择标准，例如各种复杂大型手术后的危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；心功能不全或有严重心律紊乱患者；急性心肌梗死患者；各类休克患者；严重创伤患者；各种原因所致的急性肾小管坏死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他经短期强化治疗可望恢复的多系统、器官功能不全的患者等。1.3全麻术后麻醉作用尚未消失或生命体征尚未稳定，一般经短时间观察，病人苏醒或

6、病情稳定后及时转到普通病房。1.4不适宜ICU病房收治的，如已认定脑死亡者、急性传染病、无急性症状的慢性患者；恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者；治疗无望或因某种原因放弃抢救者。2.建立健全规章制度并严格执行。2.1在已有院级规章制度的基础上，进一步制定相应的制度及细则，不断改进及完善科室的诊疗常规，所有的医务人员均应熟练掌握。2.2严格执行三级查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、请示报告制度、危重病人抢救及会诊制度及消毒隔离等规章制度。3.质量目标与指标：定期讨论在贯彻医院（ICU部分）的质量方针和落实质量

7、目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。4.加强医疗质量关键环节的管理：4.1诊疗方案的讨论与制定4.2院内感染监控4.3抗菌药物及胃肠外营养的合理应用4.4患者（或家属）知情同意等。5.诊疗管理：5.1ICU的患者由ICU医生负责管理，ICU医生应该与原发疾病的专科医生保持密切联系与沟通。5.2ICU医师主要承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的相关专科情况，主要由原发疾病的相关专科医师负责及时诊疗。5.3对重点高危患者，建立实行ICU医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查

8、房的机制。6.高风险操作实行许可授权制：对危重病人进行高风险诊疗操作，实行许可授权制。7.优先原则严格执行危重病人出、入ICU病房优先原则。8.入住与出ICU病房的病人需进行APACHEII评分，医务科定期对各ICU病房及进行分析总结。9.建立ICU病房医疗质量月报制度：ICU病房按时上报《ICU病房医疗质量月报表》。10.ICU病房医疗仪器、设备应保持性能状态良好：保证及时有效的使用