腹腔镜手术对机体影响与麻醉

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1、腹腔镜手术对机体影响及麻醉处理潍医附院麻醉科一、当今外科学发展的三大主题微创外科器官移植显微外科1901—1933年诊断性腹腔镜1933—1987年治疗性腹腔镜（一）腹腔镜外科的发展（二）现代外科腹腔镜时期1987年Mouret（法）盆腔粘连分离术和LC90年代欧、美、澳、亚洲1991年我国各大医院逐渐开展笑气气腹经腹膜的吸收具有无法控制和易爆炸性2.氦气气腹适于有心肺疾患者，以减少CO2气腹对血pH和PaCO2的影响在血液和组织中溶解度较低，形成气栓的可能性明显高于CO2（三）气腹气体3.CO2气腹①CO2无色、不爆炸、不支持燃烧；②CO2易溶于血，很少发

2、生气体栓塞；③CO2易通过内脏血管吸收并最终通过肺排出，通过适当增加每分通气量，可以很好地保持CO2稳态；④CO2价格低，易得到。自上世纪九十年代以来，关于CO2气腹和腹腔镜手术引起病人术中死亡常有报道有文献报道，5例术中心跳骤停病人中，4例是腹腔镜手术CO2气腹引起空气栓塞和术后较长时间神志不恢复者亦有报道与腹腔镜手术有关的医疗纠纷时有发生二、气腹和腹腔镜手术对机体的生理影响（一）气腹对呼吸系统的影响通气功能改变腹内压骤然增高膈肌上移、运动受限胸内压增高底部肺段受压、肺活量、功能残气量减少、肺泡死腔量增大------肺顺应性降低可减小30%-50%气道峰压

3、增高，通常>20mmHg生理死腔量/潮气量比值增大膈肌上抬，隆突向头侧移位，气管导管尖端可移位或进入支气管（术中不明原因低氧血症）腹内压14mmHg伴头高或头低10-20度不会明显影响生理死腔，对无心血管疾病的患者也不增加肺内右向左分流。２.人工气腹引起PaCO2升高主要原因如下：胸肺顺应性下降导致肺泡通气量下降CO2通过腹膜的快速吸收所吸收的CO2占机体总排出量的20～30％其他原因：腹压增高体位影响机械通气心排出量降低等可导致肺泡通气/血流比例失调和生理死腔量增加。尤其是危重和肥胖患者。CO2气胸、气肿或气栓速度14-27ml/min，可高达70ml/m

4、in30min内出现CO2吸收平台，在平台前，随时间而吸收明显增加气腹时CO2吸收特点IAP（腹内压）<10mmHg，CO2吸收量与IAP呈正比>10mmHg，线性关系消失当IAP=10mmHg，腹膜与CO2的接触面积已达最大限度•当高于腹膜毛细血管静水压时，血管受压，血流量减少，CO2吸收反而减少•解除气腹后，残留的CO2吸收加快，PaCO2可进一步升高原因PaCO2升高对器官功能有一定影响PaCO2升高可通过增加肺泡通气量10~25%而降低目前对CO2升高的容许范围已明显大于20年前的认识水平临床上用呼气末CO2监测能够早期发现PetCO2（呼气末分压）

5、上升正常情况下PetCO2小于PaCO23~6mmHg危重病人、术前呼吸功能不全者，二者差值加大（可达10~15mmHg）通过增加潮气量，增加25%~30%的分钟通气量，可使PaCO2保持在气腹前水平2.心肺功能正常的病人3.心肺功能异常者即使MV增加80%，PaCO2仍超过89mmHg随着潮气量（VT）的增加，有可能升高气道压，导致血液动力学急剧变化和肺的气压伤（二）气腹对循环系统的影响腹腔镜手术对循环功能造成影响的主要原因有气腹的影响，病人体位，高二氧化碳血症，麻醉及迷走张力增高和心律失常等造成的影响。气腹压力超过10mmhg可影响循环功能，表现为心排血

6、量下降，高血压，体循环和肺循环血管张力升高，其影响程度与压力高低有关。IAP的机械压迫对血流动力学干扰最明显增高的IAP对循环系统可产生两种完全相反的作用其结果取决于机体对IAP变化的不同反应肺容量降低，气道阻力增高，回心血量减少，心脏前负荷降低下腔静脉受压致阻力增高，血流速度减慢，淤血及血栓形成，回心血量减少，心室舒张末期容积减少。---是心排血量减少的主要原因。血液从腹内脏器和下腔静脉向心脏回流，心脏前负荷增加.压迫腹主动脉，外周阻力（SVR）明显上升，心脏后负荷增加.心脏受压造成舒张障碍、移位IAP与MAP（平均动脉压）的变化不同步MAP在解除气腹后不

7、能立即恢复到气腹前的水平。提示IAP不是引起气腹期间血液动力学变化的唯一因素3.严重心功能障碍者IAP为15mmHg时可使MAP升高SVR升高心输出量明显下降CVP、PAP（肺动脉压）也有增高提示此类病人的心输出量明显下降主要是由于左心室后负荷增加所致4.心律失常多为室性早搏、心动过缓快速腹膜膨胀、胆道牵拉刺激兴奋迷走神经呼吸性酸中毒继发的交感神经兴奋高碳酸血症麻醉前没有心律失常的病人，气腹术中不会发生严重心律失常如果突然出现恶性心律失常，要考虑气栓形成的可能(四）气腹对神经、内分泌和代谢的影响CO（输出量）和肾血流量减少，血浆肾素、血管加压素和醛固酮明显升

8、高腹压增高并高碳酸血症可兴奋交感神经，血浆儿茶酚胺释