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1、肝胆外科论文手外科论文：探究肝内胆管结石的现代外科治疗【摘要】目的对肝内胆管结石手术方式及其效果进行分析。方法对2007年1月至2009年1月期间127例肝内胆管结石病例进行回顾性分析。结果术后结石残留13例(10.24%),发生并发症15例(11.8%),死亡3例(2.36%)。结论在肝内胆管结石的外科治疗中,规则性肝叶切除疗效较好,术中术后胆道镜检查取石对处理肝内胆管结石作用明显。【关键词】肝内胆管结石现代外科治疗规则性肝叶切除肝内胆管结石(primaryintrahepaticstonesPIS)是指位于左右肝管汇合部以上的胆管结
2、石。在肝内胆管中形成的结石,可以下降至胆总管或因为有肝胆管结石的堵塞和肝管狭窄而停留在肝胆管系统中。此病多见于东南亚地区,我国西南,南方沿海及长江流域为高发区域,尤其常见于广大农村。随着我国经济、卫生条件的改善,肝内胆管结石的发病率相对有所下降,但病例数仍然较多,在该病高发区及卫生条件较差的农村,肝内胆管结石的诊治仍旧具有重要意义。1资料与方法1．1一般资料从2007年1月至2009年1月共收集并经随访1年以上肝内胆管结石127例,皆经过手术治疗。其中男68例,女59例。年龄l9～83岁,平均(42.9±6.4)岁。病程6个月～21年,
3、平均(5.7±1.1)年。既往肝外胆管切开取石手术史1次者26例(20．4%),2次者15例(11.8%),3次者9例(7.1％),3次以上者3例(2.4%)。其中有1例已行胆肠Roux-en-Y吻合后再次入院手术。1．2结石分布情况依据2009年肝内胆管结石诊断治疗指南进行分型,其中区域型(Ⅰ型):左肝管结石21例(16.5%),右肝管结石9例(7.1%),弥漫型(Ⅱ型):左右肝管均有结石18例(14.2%),附加型(E型):合并肝外胆管结石89例(70.1%)。1．3合并症情况(1)胆管狭窄:本组有43例(33.8%)合并胆管狭窄,
4、其中首次胆道手术并胆管狭窄者27例(62.7%),2次手术并狭窄者11例(25.6%),3次及3次以上手术并狭窄者5例(11.6%)。左肝管狭窄24例(58.1%),右肝管狭窄8例(18.6%),肝门部狭窄11例(23.3%)。(2)合并肝硬化门脉高压症6例(4.7%)。(3)胆管癌:本组中有4例(3.1%)合并胆管癌,其中2例为左右肝内胆管结石合并胆管癌,2例为左肝管结石合并胆管癌。胆管狭窄通过术前CT、MRCP和术中胆道镜证实,胆管癌通过术前CT、MRCP提示,术中术后病理得到确诊。1．4手术治疗方法胆总管切开取石(术中胆道镜取石)
5、12例(9．45％),胆总管切开取石+胆囊切除(术中胆道镜取石)9例(7．09％),胆总管切开取石+Ⅱ、Ⅲ段切除34例(26．77％),胆总管切开取石+胆囊切除+Ⅱ、Ⅲ段切除25例(19．69％),胆总管切开取石+胆囊切除+Ⅱ、Ⅲ段切除+胆肠内引流8例(6.30％),胆总管切开取石+胆囊切除+Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段切除10例(7．87％),胆总管切开取石+胆囊切除+V、Ⅵ段切除17例(13．39％),胆总管切开取石+胆囊切除+狭窄切开整型+胆肠内引流12例(9．45％)。所有手术,术中均行胆道镜检查取石;术后均留置T管或胆道外引流管;术后4～6周
6、行胆道造影或胆道镜检查。2结果2．1手术方式和治疗结果2．1．1疗效评价术后通过定期门诊复查、电话咨询等方式进行随访。本组皆在术后6个月开始随访,参照黄志强肝内胆管结石术后治疗结果评定方法,分为优、良、差三级:优:无症状;良:较术前明显好转,偶有一过性轻微发热及上腹隐痛,无需住院;差:仍发作频繁,高热、黄疸,需住院治疗或再手术。经0．6～3．0年随访,失访0例,随访率100％。其中效果达优良以上有113例,占88.98%。2．1．2统计学处理采用统计软件SPSS13.0。多个率之间的比较先做行×列表的χ2检验,χ2检验P<0.05认为各
7、手术组治疗效果有差别。以肝外胆管切开引流组为对照组,另外4个手术组分别与对照组比较,P<0.05有统计学意义,可以认为4个手术组较肝外胆管切开引流组手术效果好。4组中再以高位胆肠吻合组为对照组,含肝叶切除组分别与对照组比较,所得P值均＜0.05,有统计学意义。可以认为含肝叶切除组术后效果最好。2．2纤维胆道镜取石我们在术中经切开的胆总管、肝总管或肝创面的胆管使用纤维胆道镜取尽结石的有44例,术后经T管窦道反复取石直到取尽的有73例,术后结石残留7例,结石残留率5.51%。取石失败的原因主要为胆管走行变异2例。管口狭窄2例,T管脱落1例,
8、病人不愿意坚持2例。2．3术后并发症及死亡分析127例肝内胆管结石手术,术后并发症15例,发生率为11．8%,以膈下感染、胆瘘、胆道出血和胆管炎发生率高;以肝叶切除(包括肝叶切除加胆肠吻合)并发症最多,占7
