严重创伤的早期评估与处理

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1、严重创伤的早期评估与处理创伤早期评估和处理创伤患者的早期评估包括初次评估与二次评估。初次评估是指采取ABCDE法依次对气道、呼吸、循环、残疾、环境控制进行的快速评估，在这过程中如发现危及生命的情况应立即复苏，复苏与评估同时进行。二次评估是指从头到脚的全面评估，主要是对患者既往病史进行回顾以及通过仔细查体和辅助检查发现全身各个主要系统的尚未被发现的损伤，根据评估结果进行进一步的检查确诊和处理。创伤早期评估和处理创伤处理应该强调时效性，患者的结局直接与损伤至确切治疗的时间有关。因此，“伤后1h”又称“黄金1h"，创伤早期采取快速有效的评估和复苏措施，可以将可预

2、防性死亡的比例从35%降低至10%以下。创伤患者的评估包括初次评估与二次评估。初次评估主要采取ABCDE法分别对气道、呼吸、循环、残疾、环境控制进行快速评估，在评估中如发现存在危及生命的情况时应立即进行相应处理。而二次评估是指在完成初次评估基础上，继续对患者进行从头到脚的全面评估，主要是对患者既往病史进行回顾以及通过体格检查及辅助检查发现全身各个主要系统尚未被发现的损伤，然后根据评估结果进行进—步的检查确诊和处理。初次评估（一）初次评估的基本内容此阶段采取ABCDB法依次对创伤患者的气道、呼吸、循环、残疾、环境控制进行快速评估。（1）A.气道通畅与颈椎保护

3、（Ainrwaymaintenancewithcervicalspineprotection）对创伤患者的初步评估首．先应评．气道是否安全。创伤早期气道梗阻的原因—般包括误吸、吸入外来异物、以及颌面部与气管软骨骨折。如果病人能够进行语言交流，那气道不可能立即有危险，但在后续的评估过程中仍需反复关注气道是否持续通畅。此外，患者因颅脑外伤等原因造成意识水平改变而致格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8时也通常认为气道是不安全的。如评估发现气道不安全，—般开始时可以暂时采用仰头提颏法或双手托颌法开放气道，然后进行气管插管等确定性气道开放措施。（1）A.气道通畅与颈椎保护

4、在气道评估与处理时，应尽可能的保护颈椎，应避免头颈部过伸、过屈或夸张的左右转动等颈椎过度运动，应时刻警惕创伤后颈椎损伤的可能性，钝性多系统创伤尤其是伴有意识改变或锁骨以上平面损伤时更应警惕颈椎损伤的可能性，而神经系统检查没有阳性发现也不能排除存在颈椎损伤。因此在伤后，应常规对患者颈椎实施颈托保护，而颈椎损伤确定性评估，如颈椎X线或颈椎CT检查可以在盲接或潜在岗J生命的因素被解除后进行。如果颈椎损伤明确诊断前因操作需要暂时移除颈托（如气管插管等），那在整个操作过程中应手法保护稳定患者颈椎。在评估的最初阶段就必须识别气道的不安全因素并及时维持气道通畅，同样也要

5、努力识别潜在的、有可能恶化的气道问题。因此在整个治疗过程中频繁的反复检查气道是必须而且尤为重要的。(2)B.呼吸：通气与氧合（Breathing:ventilationandoxygenation）呼吸道通畅并不能保证患者获得足够的通气，还需要有足够的气体交换能力才能实现充足的氧合和最大化的排出二氧化碳，因此需要对肺、胸壁以及膈肌的功能进行快速的检查和评估。此时需要使用脉搏氧饱和度仪动态监测血红蛋白氧饱和度，当存在通气和氧合问题时，应对患者颈胸部进行体格检查：充分暴露患者的颈部和胸部，评估颈静脉扩张性、气管位置、以及胸壁活动；听诊双肺呼吸音情况；视诊和触诊

6、检查可发现引起通气不足的胸壁损伤情况；胸部叩诊也可发现异常，但嘈杂的环境可影响叩诊的准确性，因此叩诊结果并不可信。初次评估时应及时发现张力性气胸、连枷胸伴肺挫伤、大量血胸、及开放性气胸等这些可严重影响通气功能的危险情况，并立即采取相应的处理措施。—些轻度的气胸或血胸、单纯肋骨骨折、单纯的肺挫伤等对通气功能影响相对较小的情况，可以在二次评估时得以明确。(3)C.循环：控制出血（Circulationwithhemorrhagecontrol）血容量不足、心输出量下降及大量出血均可造成休克。对于创伤患者来说，早期出现休克的首要原因为失血性休克，所以一旦排除张力

7、性气胸或，心包填塞，休克原因必须首先考虑为出血引起的低血容量，发现并制止出血是评估与处理的关键。此时，有必要对患者的血流动力学进行快速而准确的评估。临床上，应在数秒内通过意识水平、皮肤色泽、脉搏、血压等指标判断休克状态。如大量失血，循环血量减少，大脑灌注可能严重受损，导致意识水平的改变。皮肤颜色的改变，如面色灰暗、皮肤苍白也可作为低血容量的信号。股动脉或颈动脉脉搏出现细脉且脉速也是低血容量的典型表现，但脉率正常不代表血容量正常，而脉搏不规则则提示可能存在心功能不全，出现脉搏消失如并非因局部因素引起则需要立即启动复苏以恢复有效血容量和，心输出量。血压正常不代

8、表没有休克，脉搏—般先于血压出现变化。（4）D.残疾：神经功能评估