急性肾损伤：诊断与治疗指南

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1、简介急性肾损伤是常见并且治疗费用高昂的疾病。其发病率和死亡率都较高。急性肾损伤通常是可以预防的，因此学会如何发现具有发病风险的患者并开始预防性治疗很重要。在急性肾损伤的初期或者中期得到迅速地诊断和治疗，可以防止患者发生不可逆的肾损害。现在已经使用术语急性肾损伤代替了术语急性肾衰竭，急性肾损伤包括肾功能障碍的所有阶段（从肾功能的微小改变至依赖透析的阶段）。急性肾损伤的特点是肾小球滤过率迅速下降。导致尿素和肌酐突然并且持续升高。威胁生命的并发症包括：·高钾血症·肺水肿·代谢性酸中毒。急性肾损伤有多常见？急性肾损伤越来越常见。它每年影响成年患者的比例为500/1,000,000，其

2、中每年每1,000,000人中有200名患者需要透析。随着年龄增长，急性肾损伤的发病率升高，尤其以80-89岁人群发病率最高（每年1,000,000人中占950人）。急性肾损伤占入院诊断的1%，7%以上的住院患者并发急性肾损伤，其中大部分是原有慢性肾脏疾病患者。死亡率患有急性肾损伤且需要透析治疗的患者，其住院期间死亡率约是50%，在重症或者败血症患者中可能达到75%以上。尽管在支持治疗方面取得了一些进展，过去几十年里该病的存活率仍然没有得到改善。这也反映了一个事实，即越来越多的年老、基础疾病严重的患者得到了转诊治疗。分类直至最近急性肾损伤的定义还未达成共识。这造成比较和解释临

3、床研究结果以及评估临床干预措施时出现一些问题。为了解决这个问题，2002年引入了RIFLE（肾功能障碍风险期、肾损伤期、肾功能衰竭期、肾功能丧失期和肾脏疾病终末期）分类系统。RIFLE根据临床参数（尿量）和实验室检查（肌酐）将急性肾损伤分为三个递增的肾功能障碍水平，根据肾功能丧失的持续时间分为两个预后。RIFLE的分类方法已经通过验证。它使用方便，是有效的死亡预测因素。由于血清肌酐的轻微变化都会影响具有重要意义的临床结果（例如住院死亡率），因此在2005年修订了RIFLE。急性肾损伤的RIFLE分类肾功能障碍的风险期（急性肾损伤阶段1）它定义为：·血清肌酐升高50%，或者·血

4、清肌酐高于26µmol/l(0.3mg/dl)，或者·肾小球滤过率下降25%以上，或者·每小时尿量小于0.5ml/kg持续6小时以上。肾损伤期（急性肾损伤阶段2）它定义为：·血清肌酐升高2倍，或者·肾小球滤过率下降50%以上，或者·每小时尿量小于0.5ml/kg持续12小时以上。肾功能衰竭期（急性肾损伤阶段3）它定义为：·血清肌酐升高3倍，或者·血清肌酐≥354µmol/l(≥4.0mg/dl)，急性升高至少44µmol/l(0.5mg/dl)，或者·肾小球滤过率下降75%以上，或者·每小时尿量小于0.3ml/kg持续24小时以上，或者·无尿12个小时。肾功能丧失期它定义为肾

5、功能丧失持续4周以上，3月以下。肾脏疾病终末期指的是肾功能丧失持续3月以上。使用RIFLE对急性肾损伤的严重程度分类时，现在的研究结果显示：即使是肾功能的微小改变引起的肌酐相对较小的变化，也和重要的不良临床结果（例如住院死亡率增加、肾脏疾病痊愈率降低、需要肾移植手术的风险增加以及住院时间延长）有关。急性肾损伤的病因急性肾损伤的病因可以分为：·肾血流减少（肾前性：占所有患者的40-70%）·直接的肾实质损害（肾性急性肾损伤：占10-50%）·尿流受阻（肾后性：占所有患者的10%）肾前性急性肾损伤肾前性是最常见的急性肾损伤，包括所有引起肾脏灌注不足的疾病。平均动脉压在一个较大的范

6、围内波动时，肾血流和肾小球滤过率基本保持不变，这是通过入球和出球小动脉的阻力变化实现的。但是平均动脉压低于70mmHg时，自身调节机制障碍，肾小球滤过率随着平均动脉压的变化相应地下降。肾脏的自身调节机制主要取决于入球小动脉舒张（由前列腺素和一氧化氮介导）和出球小动脉收缩（由血管紧张素II介导）。可以干扰上述介质作用的药物，在特殊的临床环境下可能诱发肾前性急性肾损伤。肾前性急性肾损伤的高危人群包括动脉粥样硬化性心血管疾病、原有慢性肾脏疾病和肾脏灌注不足的患者。表1.肾前性急性肾损伤的主要病因原因举例低容量血症·严重的出血·容量不足，例如呕吐、腹泻和烧伤低血压·心源性休克·分布性

7、休克，例如败血症或者过敏性反应时肾血流减少·药物：o非甾体类抗炎药(NSAID)o选择性环氧化酶2抑制剂o血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂o血管紧张素II受体拮抗剂·腹主动脉瘤·肾动脉狭窄或者阻塞·肝肾综合症严重的水肿·心力衰竭·肝硬化·肾病综合症肾性急性肾损伤肾性急性肾损伤可能由累及肾小球、肾小管、肾间质或者肾血管的疾病引起。最重要的病因见下表。表2.肾性急性肾损伤的主要病因原因举例肾小球疾病a.炎症·感染后的肾小球肾炎·Henoch-Schönlein紫癜·系统性红斑狼疮·抗中性粒细胞胞质抗体相关的