慢性阻塞性肺病伴急性加重期护理查房

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1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期的护理查房病史汇报姓名：李先碧性别：女年龄：72岁婚姻状况：已婚职业：农民文化程度：文盲民族：汉族报帐方式：新农合病史陈述者：本人入院时间：2017年2月18日08时41分主诉：反复咳嗽咳痰30+年，加重伴喘累1年，再发1天。诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期2、原发性高血压2级高危左房、左室增大多源性房性心动过速心功能Ⅳ级３、慢性胃炎病史汇报现病史：患者３０年前受凉后开始出现咳嗽、咳黄痰，以后每年发病多次，以冬春季节发病多，常因受凉诱发，每年持续３个月以上，经治疗或者气候变暖后缓解。曾多次在外诊断为“慢性支气管炎、肺

2、气肿”并行输液治疗，长期院外口服药物治疗（具体药物不详，）但仍每年发病，近一年症状加重，伴静坐休息时喘累。１天前，患者受凉后上诉症状再发并加重，咳黄白色黏痰，痰量较前明显增加，感心慌、气促，腹胀纳差。其他无不适。病史汇报现病史：患者在当地卫生院输液治疗后无好转，且咳嗽咳痰加重，遂于我院治疗，门诊以“慢性阻塞性肺病急性加重期”收治住院。患者有高血压病史１０＋年，最高血压达１６０／？ｍｍＨｇ，院外间断口服降压药，近期未口服，未正规监测血压。病史汇报现病史：患者患病以来，神志清楚，精神、食欲、睡眠均差，大便减少，小便正常，体重无明显异常。病史汇报既往史

3、：患者既往体质差。有“慢性胃窦炎”、“胆囊炎”多年，既往曾患“胃溃疡”病史，经治疗后好转。否认糖尿病病史，传染病史，手术史，对头孢类抗生素过敏。个人史：生于本地，否认异地及疫区居留史，无不良嗜好。病史汇报婚育史：适龄结婚，丧偶，育１子３女，子女均体健，关系和睦。月经史：１４岁５天／２８天－３５天　４９岁家族史：父母均亡，无家族遗传倾向疾病史。病史汇报患者神志清楚，呼吸急促，轮椅推入病房，自主体位，查体合作，。生命体征：T36.1℃P126次/分R26次/分BP143/85mmHg无疼痛基本生理：饮食差、大便减少，小便正常、睡眠差、绝对卧床休息、自

4、理能力４５分，部分不能自理。心理及精神状态：知晓疾病，能积极配合治疗。护理评估安全风险：压疮风险评估（Braden评分）：１８分，轻度危险。跌倒风险评估（Morse评分）：４５分，中度危险。不存在自杀、走失的危险，有病情突然加重的潜在风险。护理评估发育正常，营养中等，正力体型，自主体位，查体合作。无双下肢水肿，其他均无异常。体格检查2016-11-07我院心电图提示：多源性房性心动过速，T波改变，心率132次/分。2016-11-07我院胸部CT提示：1、双肺符合“慢支炎”慢性感染，左下肺小结节；2、右肺门稍增大纵膈增多小淋巴结/3、双侧胸腔中等

5、量积液；4、心脏增大，左室增大为主。2016-11-07我院心脏彩超提示：1、左房左室增大；2、室壁动度降低；3、三尖瓣重度返流，考虑为肺动脉高压；4、二尖瓣重度返流，主动脉、肺动脉中度反流；5、心功能重度减退，射血分数23%；6、心包腔积液，右室前壁间距0.6cm。辅助检查2月18日：血气分析（持续低流量吸氧2L/分）：提示PH7.53，二氧化碳分压25mmHg，氧分压76mmHg，钾3.3mmol/L血氧饱和度97%。急诊血常规+超敏CRP快检：超敏C反应蛋白：0.5mg/L；白细胞：11.3610^9/L；红细胞：510^12/L；血红蛋白

6、：160g/L；红细胞压积：47.2%；中性粒细胞百分比：86.4%；淋巴细胞百分比：10.8%；单核细胞百分比：2.6%；嗜酸细胞百分比：0%；中性粒细胞绝对值：9.8110^9/L；淋巴细胞绝对值：1.2310^9/L；单核细胞绝对值：0.310^9/L；嗜酸细胞绝对值：010^9/L；,辅助检查2月18日：快检肝功(10项);急诊电解质;急诊肾功;急诊心肌酶谱：肌钙蛋白总蛋白：50.73g/L；球蛋白：16.4g/L；总胆红素34.58umol/L;间接胆红素22.98umol/L；直接胆红素11.6umol/L；葡萄糖：6.4mmol/L

7、；尿素：8.15mmol/L；钾：3.39mmol/L；肌钙蛋白I测定0.04ng/ml;B型利钠肽29940.6Pg粪便常规+隐血：未见明显异常。辅助检查呼吸科护理常规一级护理，病危留陪伴低盐低脂饮食保持呼吸道通畅持续低流量吸氧持续心电、血压、血氧饱和度监测（2月20停医嘱）血氧饱和度监测q4h（2月20开始）测空腹及三餐后两小时血糖（2月20开始）主要治疗措施2月18日静脉用药：10.9%NS100ml+哌拉西林钠他唑巴坦钠，静滴bid；（消炎）2.0.9%NS100ml+半托拉唑40mg，静滴，qd；（抑制胃酸分泌）3.5%GS100ml+

8、多索茶碱0.2g，静滴，qd；（平喘）4.0.9%NS50ml+盐酸溴已新8mg，静滴，（化痰）5.0.9%NS100ml+丹红注射液，