慢病管理知识培训

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1、慢病综合防治技术宁乡县疾病预防控制中心熊灵芝慢病综合防治技术2我县慢病管理工作中存在的问题12014年慢病综合防治工作要求3主要内容一、我县慢病管理工作中存在的问题个人基本信息填写不真实；更新不及时；门诊医生没有参与建档工作；没有明确建档对象。（建档对象为辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民）居民健康档案存在的问题:老年人健康管理存在的问题中医辨识不规范；体检表填写不规范；（项目填写不齐、血压值，没有按要求填偶数，视力值填的视力表上没有的数值、还有的前后矛盾）已经死亡的老年人未及时进行转归；健康体检集中在下半年，时间紧，数据上传缓慢。高血压病

2、人、糖尿病人管理存在的问题任务没有按时完成；2013年慢病任务完成情况表.doc随访时间间隔不规范；随访记录填写不规范；随访记录与体检表矛盾；随访记录表空项较多；电话空号、错号多；二、慢病综合防治技术1、慢性疾病的危害。2、居民健康档案及慢病管理要求。3、老年人健康管理服务规范。4、高血压患者健康管理服务规范。5、糖尿病患者健康管理服务规范。中国慢性病现患情况高血压患者2002年1.6亿；估计糖尿病患者4000多万；心梗患者200万；脑卒中患者700万，年新发200万；我国每年癌症发病200万，死亡150万。湖南省人群高血压流行趋势标化后,高血压患病率1

3、0年上升了73%，其中城市上升了90.4%，农村上升了55.5%。标化率（%）高血压的危害高血压导致心脑血管疾病的相对危险高达3-4倍。有研究表明：23.7%的急性冠心病归因于高血压，我国脑卒中发生危险的40%～50%归因于高血压。“三高”：患病率高、致残率高、死亡率高。可防、可治，预防效果优于单纯治疗糖尿病流行现状中国人的糖尿病患病率粗标准化的总体男女糖尿病流行现状20至＜3030至＜4040至＜5050至＜6060至＜70≥70中国人的年龄与糖尿病患病率总糖尿病患病率（%）男女年龄（岁）这项研究使用了一个有全国代表性的样本，其中包括来自中国14个省市，

4、年龄≥20岁的46239名成年人。糖尿病的危害糖尿病并发症患病情况并发症：超过1/3的新诊断糖尿病患者随着患者年龄的增长病程的延长而增高病程0-6年的患者视网膜病变患病率约34%病程7-13年为75%病程14年以上约77%大血管和微血管并发症最常见53%的城市2型糖尿病患者77%住院冠心病患者同时合并血糖异常居民健康档案的内容个人基本信息健康体检重点人群健康管理服务记录其他医疗卫生服务记录信息采集方式多元化档案建立主体全员化门诊科室住院部家庭病床科室预防保健科室乡镇社区卫生服务人员入户建档门诊建档住院建档义诊咨询建档健康教育建档健康体检建档预防接种建档孕产

5、妇管理建档居民医保缴纳点建档居民健康档案—建立对一般复诊填写接诊记录和/或其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生将复诊记录发送至公卫，这样工委办的人员就能在系统里面进行更新。对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由责任医生将接诊记录发送至公卫。基层医疗卫生机构上门服务服务地点日常复诊或随访者服务对象档案更新年度复诊或周期性健康检查一般人群上门服务重点管理人群随访居民健康档案－更

6、新对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将接诊记录发送至公卫。考核指标健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民人数×100%电子健康档案建档案率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民人数×100%健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100%健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100%初次建档要按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》

7、有关要求填写相关内容，重点填写居民健康档案封面各项内容，个人基本信息表各项内容，健康体检表中的一般状况、生活方式、脏器功能、查体、现存主要健康问题、主要用药情况等内容。居民健康档案的作用管理：依据《国家基本公共卫生服务规范》、《全国慢性病预防控制工作规范》、省市有关精神进行。科研：自主、配合上级做好科研调查诊断分析：向预防控制、临床治疗提供依据。活≡用≡变≡更新老年人健康管理服务规范老年人及其主要健康问题服务内容、操作流程体检技术规范体检结果评估（单项、综合）分类及处理健康教育与指导骨质疏松跌倒每年为老年人提供1次健康管理服务包括生活方式和健康状况评估、

8、体格检查、辅助检查和健康指导（一）生活方式和健康状况评估通过问诊及