三级口腔医院评审标准实施细则

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1、三级口腔医院评审标准（2011年版）实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级口腔医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2012〕16号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定

2、本细则。一、本细则适用范围《三级口腔医院评审标准（2011年版）实施细则》适用于三级口腔公立医院，其余各级各类医院可参照使用。本细则共设置7章68节359条标准与监测指标。第一章至第六章共61节303条583款标准，用于对三级口腔医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共45项。第七章共7节56条监测指标，用于对三级口腔医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。III二、细则的项目分类（一）基本条款适用于所有三级口腔医院。（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须

3、做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。（三）可选条款主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。表1第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631333第二章医院服务833384第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2012130423第五章护理管理与质量持续改进634745第六章医院管理11591086合计6130358345三、评审表述方式（一）评审采用A、B、C、

4、D、E五档表述方式。Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格IIIＤ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。表2标准条款的性质结果ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且

5、能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无四、评审结果表3第一章至第六章评审结果项目类别第一章至第六章基本标准其中，61项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%III目录第一章坚持医院公益性1一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1二、医院内部管理机制科学规范2三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务5四、应急管理7五、临床医学教育10六、科研及其成果推广12第二章医院服务14一、预约诊疗服务

6、14二、门诊流程管理15三、急诊绿色通道管理16四、住院、转诊、转科服务流程管理18五、基本医疗保障服务管理19六、患者的合法权益20七、投诉管理22八、就诊环境管理24第三章患者安全27一、确立查对制度，识别患者身份27二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤28三、确立手术安全/治疗牙位核查制度，防止手术患者、手术部位/治疗牙位及术式发生错误29四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求31五、特殊药物的管理，提高用药安全31六、临床“危急值”报告制度32七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生33八、防范与减少患者压疮发生34九、妥善

7、处理医疗安全（不良）事件34十、患者参与医疗安全36第四章医疗质量安全管理与持续改进37一、质量与安全管理组织37二、医疗质量管理与持续改进39三、医疗技术管理42四、临床路径与单病种质量管理与持续改进45五、口腔门诊管理与持续改进48六、住院诊疗管理与持续改进53七、手术治疗管理与持续改进59八、麻醉管理与持续改进64九、急诊管理与持续改进69十、感染性疾病管理与持续改进74十一、药事和药物使用管理与持续改进77十二、临床检验管理与持续改进88十三、病理管理与持续改进97293十四、医学影像管理与持续改进105十五、修复工艺质量管理与持续改进110十六、输

8、血管理与持续改进113十七、医院感染管理与持续改进1