厦门工伤保险待遇审核表

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1、厦门市工伤保险待遇审核表（工亡或1-4级）用人单位(盖章)：单位地址：联系电话：开户银行：银行帐号：填表日期：厦门市社会保险管理中心印制6申请人性别户籍地相片(一吋彩照)身份证号受伤时间社保卡号受伤部位伤残等级鉴定时间医疗起止医疗及康复费用医疗费（元）康复费（元）项目单位已付社保核定项目单位已付社保核定门诊住院门诊住院药费药费治疗费治疗费检查费检查费床位费床位费手术费手术费诊察费诊察费鉴定费鉴定费其他其他小计小计共计：共计：停工留薪期的待遇住院伙食补助费住院天数：伙食补助标准：；小计：元异地就医费用交通费往返交通费：等待期交通费

2、：小计：元伙食补助天数：伙食补助标准：小计：元住宿费等待期间天数：住宿限额标准：小计：元辅助器具辅助器具名称：金额：￥:保修时间及内容：伤残待遇一次性伤残补助金按本人工资月元，给予月,计￥:元.(元/月×月)＋（元/月×月）÷月=元/月工亡待遇①按社会平均工资月元，给予丧葬补助金6个月,计￥:元②按人均可支配收入元，给予一次性工亡补助金20倍,计￥:元6以上一次性待遇合计支付：(大写)拾万仟佰拾元角分;（小写）￥伤残职工定期待遇按本人工资月元的%，,给予伤残津贴￥元/月按社会平均工资月元的%，,给予生活护理费￥元/月工亡职工供养

3、亲属定期待遇供养亲属情况姓名性别身份证号(出生年月)供养关系比例（%）月金额（元）户籍地工亡职工本人工资：￥元/月。供养亲属享受抚恤金待遇合计人。以上定期待遇合计每月支付：(大写)仟佰拾元角分;（小写）￥定期待遇从年月起享受。特别提示：按月领取伤残津贴的工伤职工或领取供养亲属抚恤金的供养亲属，每年6月份应向社保中心提交居住地户籍管理部门出具的生存证明，方可继续领取待遇。工伤保险待遇，申请转入账户：①医疗、康复费□，劳鉴费□，一次性伤残补助金□，辅助器具费□，停工留薪期待遇□；属□内√项目申请转入，本单位开户银行账号；②医疗费、康

4、复□，一次性伤残补助金□，辅助器具费□，停工留薪期待遇□，定期待遇□；属□内√项目申请转入，工伤职工银联卡；或供养亲属银联卡；银联卡。特别提示：领取“一次性工亡补助金”“丧葬补助金”的银行卡应最少保留6个月，以备待遇补差之用。工伤职工或其近亲属意见：签名：年月日经办：签名：年月日审核：签名：年月日审批：签名：年月日6工亡或1-4级工伤职工待遇申请材料以下申请材料中要求提供复印件的，需当场核验原件。1、填写《厦门市工伤保险待遇审核表》；申请先行支付的，还应当填写《厦门市工伤保险基金先行支付申请书》；2、身份证复印件；3、再次鉴定的

5、，提供省级鉴定结论书原件。4、医疗机构提供的医疗费发票、住院费用总清单（迟报、补缴的提供日清单）原件及病历、出院小结复印件；经批准转外就医的交通费发票原件、住宿费发票原件（医疗费发票由商业保险机构报销留存的，提供加盖该机构公章的分割单据及原始票据客户联复印件，并提供参保单位对参保及医疗费发票原件留存处的书面情况说明方可受理）；属特殊诊疗项目的，提供《厦门市工伤职工特殊医疗、康复费用核准表》原件；属先行支付情形的，必须提供医疗费用的原始票据；5、属工亡的，提供死亡证明复印件；6、按在建工程建设项目参保的，提供《厦门市社会保险参保申

6、报表》原件；属48小时内紧急临时用工发生工伤的，提供社会保险行政部门确认的《建筑行业紧急临时用工按参保处理核准表》原件；持有《职业技术资格等级证书》的应提供复印件；7、申请将待遇转入工伤职工或工亡职工近亲属账户的，提供其本人签名的具有“银联”标识的厦门本地银行卡复印件；申请定期待遇的（一至四级伤残职工及工亡职工的供养亲属），提供有“银联”标识的厦门本地银行卡复印件；8、属交通事故申请工伤医疗费待遇的，提供交通事故经济赔偿调解书（交警部门盖章）或人民法院判决书复印件；9、属第三者责任导致工伤申请工伤医疗费待遇的，提供人民法院的判决

7、书或由人民法院调解的经济赔偿协议书复印件；10、已退休（退职）职业病职工，提供本市社会保险行政部门批准的《退休（职）审批表》复印件；11、属旧伤复发、医疗依赖情形的，提供《旧伤复发确认书》、《医疗依赖确认书》原件；12、未参保工伤职工受伤后补缴的，提供《工伤保险费补缴审核确认表》及《工伤职工待遇资格审核确认书》原件；13、属未及时申报工伤认定的，提供经社会保险行政部门批准的《工伤认定延迟申报核准表》原件；14、属延长停工留薪期的，提供劳动能力鉴定委员会批准的《延长停工留薪期确认书》原件；15、属转外就医或异地就医的，需提供《厦门

8、市工伤保险转外就医核准表》或《厦门市工伤保险异地工作、就医人员情况申报审核表》原件；16、属康复治疗的，提供《康复治疗确认书》原件；17、老工伤人员申请待遇的，提供《国有、集体企业和事业单位老工伤人员工伤申请、确认表》原件；18、职工因工下落不明，其供养亲属确有